Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Главе Алтайского района от _________________________________________ (наименование юридического лица, Ф И О заявителя - физического лица) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (0ГРН) _______________ ИНН юридического лица _______________________ Юридический адрес/адрес регистрации по месту жительства: _________________________________                            (индекс, адрес полностью) Адрес электронной почты для связи с заявителем: ____________________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица: ____________________________ (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан) Представитель по доверенности: _______________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Доверенность от _______________________ N ____ Телефоны заявителя: _________________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, в соответствии с которой из земельного участка, расположенного по адресу: Республика Хакасия, Алтайский район _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________,

(указать адрес или иное описание местоположения земельного участка, из которого при разделе образуются земельные участки)

с кадастровым номером ________________________________________________________________,

(указать кадастровый номер земельного участка, из которого при разделе образуются земельные участки)

подлежат образованию земельный(-е) участок(-ки), площадью(-ями):

____________________________________________________________________ __________________

(указать площадь(-и) образуемого(-ых) земельного(-ых) участка(-ов)

для использования _____________________________________________________________________

(указать цель использования образуемого(-ых) земельного(-ых) участка(-ов)

На земельном участке располагаются следующие здания, сооружения:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении/направлен посредством почтового отправления в мой адрес (ненужное зачеркнуть).

Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __________;

2) _________________________________________________________________________ __________;

3) _________________________________________________________________________ __________;

4) _________________________________________________________________________ __________;

5) _________________________________________________________________________ _________ .

Заявитель _________________________________________________________________________ ___

(Ф И О заявителя/представителя заявителя полностью)

____________________________________

                                                                                                                           (подпись)

Дата ____ ______________________ 20____.

Специалист __________________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ____ ______________________ 20____