Приложение N 4. Заявка на участие в городском конкурсе "Новогодняя сказка. Абакан - 2017" (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к Положению о городском конкурсе
"Новогодняя сказка. Абакан - 2017"

В отдел развития предпринимательства и потребительского рынка Комитета муниципальной экономики Администрации города Абакана

Заявка
на участие в городском конкурсе
"Новогодняя сказка. Абакан - 2017"
(для индивидуального предпринимателя)

     Конкурсная номинация: __________________________________________

_____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

_____________________________________________________________________

     Дата и место рождения заявителя: _______________________________

_____________________________________________________________________

     Фирменное наименование (при наличии): __________________________

_____________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер заявителя

(ОГРНИП): ___________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика заявителя (ИНН): _____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Пенсионное страховое свидетельство заявителя номер): ___________

_____________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (серия, номер, кем и когда выдан документ)

     Место регистрации заявителя (по паспорту): _____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Название и место расположения объекта осуществления

деятельности: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Контактные данные заявителя (телефон, факс, адрес электронной

почты): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Вид деятельности (по ОКВЭД - 2): _______________________________

_____________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов и материалов: __________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата: ____________________ 2017 г.            Подпись: ______________

Заявка принята: ___________________ 2017 г.   Подпись: ______________