Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

В Комиссию по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, муниципальных образований для предоставления субсидий (грантов) (Форма)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию _________________________________________

                                (полное наименование заявителя)

на возмещение понесенных затрат по мероприятию ______________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование согласно пунктам 6.3.2, 6.4.1.- 6.4.5 программы)

в размере _________________________(________________)руб. ______ коп.

   1. Информация о заявителе:

  Заявитель  относится к  категории  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства: ________________________________________________

           (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие)

юридический адрес __________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ________________________

_____________________________________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН _______________________________

телефон (___)_____________________, факс (___)_______________________

электронная почта __________________________________________________,

вид деятельности ____________________________________________________

                   (в соответствии с которым заявитель претендует

                                    на государственную поддержку)

____________________________________________________________________,

Банковские реквизиты:

расчетный счет _____________________________________________________,

наименование банка _________________________________________________,

корреспондентский счет _____________________________________________,

БИК _________________________ КПП ___________________________________

2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		N-2	N-1	N** (квартал)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Прибыль	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Режим налогообложения

**N - текущий год

3. С условиями предоставления субсидии, ознакомлен и согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе заявки.

___________________________ ___________ __________________________

  (должность руководителя)   (подпись)            (Ф. И. О.)

Главный бухгалтер  _______________  ______________________________

                      (подпись)                   (Ф. И. О.)

"___" ___________ 20 __ г.

          МП