Приложение N 17. Заявление

Приложение N 17
к Перечню и примерным
формам документов, представляемых кандидатами,
избирательными объединениями при проведении
выборов депутатов представительных органов
муниципальных образований в Республике Хакасия

(обязательная форма)

                              В _____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату (избирательному объединению) _________________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата,

              наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом на выборах депутатов Совета депутатов

муниципального образования __________________________________________

                           (наименование муниципального образования)

Республики Хакасия.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" ____________________ _____ года,

адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________,

   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

       населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

____________________________________________________________________,

         (наименование основного места работы или службы,

       занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

гражданство ________________________________________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

           паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

контактный телефон _________________________________________________.

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

статьей 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     Даю согласие _________________________ избирательной комиссии на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Кандидат _____________ _________________________________________

                (подпись)             (инициалы, фамилия)

                                _____________________________________

                                              (дата)

Примечание:

1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Доверенными лицами не могут быть граждане Российской Федерации, являющиеся кандидатами на выборах любого уровня, судьи, члены избирательных комиссий, работники аппаратов избирательных комиссий. Лица, замещающие государственные должности в исполнительных органах государственной власти, главы местных администраций, а также лица, находящиеся на государственной или муниципальной службе, могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица. Регистрация доверенного лица, замещающего государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящегося на государственной или муниципальной службе, осуществляется при условии представления копии соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных (служебных) обязанностей (в том числе на период отпуска) в окружную избирательную комиссию.