Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к примерному решению
съезда (конференции, собрания) или уполномоченного
органа избирательного объединения

(рекомендуемая форма)

                              В _____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного

объединения _________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения)

по вопросам _________________________________________________________

                               (вид полномочий)

при проведении выборов ______________________________________________

____________________________________________________________________.

              (наименование избирательной кампании)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" ___________________ _____ года,

вид документа _______________________________________________________

                        (паспорт или документ, заменяющий

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

____________________________________________________________________,

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

             паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ______________________________________________________________,

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

    или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ______________________________________________

_____________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации,

             района, города, иного населенного пункта

____________________________________________________________________,

      улица, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартира)

номер телефона ______________________________________________________

                (указывается с телефонным кодом населенного пункта)

     Даю согласие ___________________________________________________

                         (наименование избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                      _______________________________

                                                (подпись)

                                      _______________________________

                                                  (дата)