Приложение N 2. Заявление о предоставлении участка земли для погребения умершего

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли
для погребения умершего"

В Администрацию г. Черногорска ________________________________________ от _____________________________________ (данные лица, взявшего на себя обязанность ________________________________________ по осуществлению погребения) проживающего(-ей) по адресу: ___________ ________________________________________ телефон ________________________________ паспорт заявителя серия ______ N _______ выдан __________________________________ дата выдачи ________________________

Заявление

  Прошу Вас предоставить участок земли для погребения ______________

____________________________________________________________________

                         (Ф. И. О. умершего)

Дата рождения и смерти _____________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего факт смерти _____________

                          (свидетельство о смерти, справка о смерти

____________________________________________________________________

     либо иной документ, подтверждающий факт смерти в соответствии

                         с законодательством РФ)

дата выдачи ____________________________.

Способ захоронения (ненужное зачеркнуть):

1. подзахоронение к могиле _________________________________________

     (указать место захоронения - для семейных, родовых захоронений)

2. захоронение в отдельной могиле __________________________________

3. Предоставление могилы с последующим под захоронением семейных

(родовых) участков _________________________________________________

Дата похорон __________________________.

Размеры гроба (внешние) ___________________________________________

За достоверность сведений несу полную ответственность

_____________________   ______________________

       (подпись)              (Ф. И. О)