Приложение N 4. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

   Я, ________________________________________________________________,

                                      (Ф. И. О.)

_______________________________________________________________________

                         адрес прописки (регистрации)

______________________________________________________________________,

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан

                            и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди для

зачисления в дошкольные образовательные организации Республики Хакасия,

даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________,

(Ф. И. О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

_________________________________________________________________________,

   (Ф. И. О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

_________________________________________________________________________,

    (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

_________________________________________________________________________,

     (наличие прав на льготное зачисление в дошкольные образовательные

                             организации)

в документарной и электронной формах с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания,

блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и

неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение ___________________________.

 Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

 В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия

я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки

своих персональных данных.

Дата _____________ Личная подпись заявителя ______________________________

                                                      (расшифровка)