Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
______________________________________________________________
Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица) <7>
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
ОГРН |
|
Юридический адрес
Индекс |
|
Регион |
|
|||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
Улица |
|
|||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Почтовый адрес
Индекс |
|
Регион |
|
|||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
Улица |
|
|||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
Заявление <8>
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Представлены следующие документы
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
|||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
Улица |
|
|||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
|||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
Улица |
|
|||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
_________________________ _______________________________________
Дата Подпись/Ф.И.О.
-------------------
<7> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.
<8> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.