Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку возмещения стоимости
санаторно-курортного лечения работников
муниципальной бюджетной сферы г. Абазы

Главе города Абазы Байбородову Н. И. от ____________________________ _______________________________ (Ф. И. О. работника полностью), работающего в _________________ (наименование учреждения), проживающего по адресу: _______________________________ Контактный телефон N __________

Заявление.

   Прошу возместить стоимость санаторно-курортного лечения в пределах

утвержденной квоты в текущем году,

в сумме _______________________________________________________ руб.

так как являюсь работником муниципального бюджетного учреждения

____________________________________________________________________

               (полное наименование учреждения)

   За достоверность и полноту предоставленных мною сведений несу

полную ответственность в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации.

   Я согласен (а) на обработку моих персональных данных.

   Денежные средства прошу перечислить на расчетный счет N _________

_________________ в банке __________________________________________

                                     (наименование банка)

Кор. счет банка _______________________________ БИК ________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия путевки на санаторно-курортное лечение;

2. Корешок приходного ордера и кассовый чек об оплате путевки;

3. Отрывной талон путевки;

4. Копия паспорта.

  ____________                               _____________________

      Дата                                            Подпись