Приложение 3. Заявление об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи

Приложение 3
к Административному регламенту Министерства
по делам юстиции и региональной безопасности
Республики Хакасия по предоставлению
государственной услуги "Принятие решений об
оказании в экстренных случаях бесплатной
юридической помощи гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации"

                                Министру по делам юстиции и

                                региональной безопасности

                                Республики Хакасия

                                _____________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                _____________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, его представителя)

                                паспорт:

                                серия ___________ N _________________

                                выдан _______________________________

                                _____________________________________

                                проживающего по адресу:

                                _____________________________________

                                телефон: ____________________________

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

нахожусь в трудной жизненной ситуации _______________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

     Со мной произошел экстренный случай ____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     В соответствии с Законом Республики Хакасия от 05.10.2012

N 82-ЗРХ "Об оказании бесплатной юридической помощи в Республике

Хакасия" прошу принять решение об оказании мне в экстренном случае

бесплатной юридической помощи для защиты моих прав в виде: __________

____________________________________________________________________.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.02.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я принимаю решение о представлении моих персональных данных в Министерство по делам юстиции и региональной безопасности Республики Хакасия и даю согласие на их обработку.

Целью представления мною персональных данных является принятие решения об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи, оказываемой Министерством по делам юстиции и региональной безопасности Республики Хакасия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Республики Хакасия 05.10.2012 N 82-ЗРХ "Об оказании бесплатной юридической помощи в Республике Хакасия".

Настоящее согласие распространяется на следующую информацию, относящуюся к моим персональным данным: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; гражданство; прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения); адрес регистрации и фактического проживания; паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона; сведения о состоянии здоровья и наличии заболеваний (в случаях, установленных законом); сведения о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учебы членов семьи; сведения, подтверждающие родственные отношения; сведения, подтверждающие полномочия представителя (в случае если документ подается представителем заявителя); сведения о социальных льготах и социальном статусе, в том числе членов семьи; любая другая информация, относящаяся к моей личности, представленная или полученная Министерством по делам юстиции и региональной безопасности Республики Хакасия в ходе предоставления государственной услуги "Принятие решения об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации" (далее - персональные данные).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу (распространение, представление, доступ), использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с соблюдением ограничений и требований, установленных законодательством.

Настоящее согласие дает право Министерству по делам юстиции и региональной безопасности Республики Хакасия от моего имени запрашивать все необходимые документы в различных государственных учреждениях, расположенных на территории Республики Хакасия.

     Приложение:

     1) _____________________________________________________________

                    (копия паспорта заявителя или иной

                    документ, удостоверяющий личность)

     2) _____________________________________________________________

                  (документы, подтверждающие нахождение

                       в трудной жизненной ситуации)

     3) _____________________________________________________________

                      (документы, подтверждающие факт

                     возникновения экстренного случая)

__________________________                    _______________________

          (дата)                                (подпись заявителя)