Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Положению "Об установлении, выплате
и перерасчете размера ежемесячной доплаты
к государственной или страховой пенсии
лицам, замещавшим должности муниципальной
службы муниципального образования
Расцветовский сельсовет"

                                      Главе Расцветовского сельсовета

                             ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             ________________________________________

                                          (должность заявителя)

                             ________________________________________

                                              (домашний адрес)

                                   __________________________________

                                                   (телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Республики Хакасия от 28.02.2006 г. N 9-ЗРХ "О государственных должностях Республики Хакасия и о государственной гражданской службе Республики Хакасия" прошу установить мне, замещавшему должность

______________________________________________________________________

(наименование должности, из которой рассчитывается месячный заработок)

ежемесячную доплату к государственной или страховой пенсии (возобновить

мне выплату ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии).

Государственную (страховую) пенсию ___________________________________

                                                  (вид пенсии)

получаю в ____________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Республики Хакасия, иного субъекта Российской Федерации или должности муниципальной службы, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при установлении в соответствии с законодательством Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии, или при изменении размера государственной или страховой пенсии в связи с перерасчетом по моему личному заявлению обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию Расцветовского сельсовета.

Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии прошу перечислять

____________________________________________________________________

           (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

на мой текущий счет N ______________________________________________

филиал _____________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9

 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____"_________ _____ г. _________________________

                            (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____"____________ _____ г.

Место для печати

_____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

              уполномоченного регистрировать заявления)