Приложение 5. Данные заявителя (юридического лица) и заявление о предоставлении сведений об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования Таштыпский район

Приложение 5
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление сведений
об объектах имущества, предназначенного для
предоставления во владение и (или) в пользование
субъектам малого и среднего предпринимательства
и организациям, образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства"

(ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ)

Администрация муниципального
образования Таштыпский район

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Мобильный телефон:
	Адрес электронной почты:

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Мобильный телефон:
	Адрес электронной почты:

Заявление

Прошу предоставить сведения об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования Таштыпский район, предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства.

Вышеуказанные сведения прошу предоставить в ______ экземпляре (ах).

Представлены следующие документы

1
2
3

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки при личной явке в администрацию муниципального образования Таштыпский район
	направить по почте
	выдать на руки при личной явке в МФЦ
	направить в электронной форме в личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) ЯНАО / Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

________________________   __________________________________________

          Дата                         Подпись/Ф.И.О.

--------------------

*(1) Заполняется в случае обращения представителя заявителя

*(2) Заполняется в случае обращения представителя заявителя

*(3) Заполняется в случае обращения представителя заявителя

*(4) Заполняется в случае обращения представителя заявителя