Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 3
к постановлению Администрации муниципального
образования Ширинский район
от 8 июня 2018 г. N 132

Акт
обследования жилого помещения

Дата составления акта_____________________

Дата обследования "____"_________ 20 ___г.

Комиссией в составе:

Фамилии, имена, отчества, должности специалистов, проводивших обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________и условий жизни нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения (далее- наниматель)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспорт (когда и кем выдан) Местожительство:

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией), место пребывания

(адрес фактического проживания и проведения обследования)

1. Состояние жилого помещения на момент обследования (целостность, сохранность бытовых приборов, оконных и дверных заполнений и элементов отделки помещения):

2. Наличие оплаты за коммунальные услуги и за жилое помещение (регулярность оплаты, имеется задолженность (период):

3. В обследуемом жилом помещении проживают:

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с нанимателем	Примечание

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1 Жилая площадь, на которой проживает

(фамилия, инициалы нанимателя

Составляет ____________кв. м., состоит из_________комнат на этаже___________ в этажном______ доме

4.2 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.д.) в нормальном состоянии, ветхий, аварийный)

4.3 Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, вид отопления, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4.4 Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.5 Структура доходов нанимателя и членов его семьи (основные источники дохода, среднемесячный и среднедушевой доходы)

4.6 Сведения об имуществе и имущественных правах нанимателя

Подписи членов Комиссии: