Приложение N 31. Заявление о согласии быть членом комиссии с правом совещательного голоса на выборах депутатов Верховного Совета Республики Хакасия седьмого созыва

Приложение N 31
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
и кандидатами в избирательные комиссии при
проведении выборов депутатов Верховного
Совета Республики Хакасия седьмого созыва

В избирательную комиссию ___________________________________________________, (наименование избирательной комиссии) от гражданина ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

     Даю согласие кандидату, зарегистрированному кандидату, _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

либо избирательному объединению _____________________________________

_____________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

на назначение меня членом ___________________________________________

_____________________________________________________________________

                (указать соответствующую комиссию)

с правом совещательного голоса на выборах депутатов Верховного Совета

Республики Хакасия седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

Я, фамилия, имя, отчество, родился(ась) (день, месяц, год); адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира); паспорт (или документ, заменяющий паспорт гражданина), серия, номер и дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ; гражданство; образование; основное место работы или службы, занимаемая должность (или род занятий); контактный телефон.

Подтверждаю, что в соответствии со статьей 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" не имею ограничений, несовместимых со статусом члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса.

______________________________________   ____________________________

    (подпись, расшифровка подписи)                 (дата)