Приложение N 26. Заявление о согласии кандидату быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Верховного Совета Республики Хакасия седьмого созыва

Приложение N 26
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
и кандидатами в избирательные комиссии при
проведении выборов депутатов Верховного
Совета Республики Хакасия седьмого созыва

В Избирательную комиссию Республики Хакасия, окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N ____ от гражданина ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество в родительном падеже, место жительства, паспортные данные, дата рождения)

Заявление (пишется собственноручно)

     Даю согласие кандидату, зарегистрированному кандидату

(избирательному объединению) ________________________________________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата,

              наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Верховного

Совета Республики Хакасия седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_____________________________________________________________________

(дата рождения, основное место работы или службы (государственной или

 муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного

   места работы или службы - род занятий), адрес места жительства,

серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина, гражданство).

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

статьей 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_______________   ___________________________________________________

   (подпись)                (инициалы, фамилия гражданина)

                         ____________________________________________

                                           (дата)