Приложение N 14. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия седьмого созыва в составе республиканского списка кандидатов избирательному объединению

Приложение N 14
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями и
кандидатами в избирательные комиссии при
проведении выборов депутатов Верховного
Совета Республики Хакасия седьмого созыва

В Избирательную комиссию Республики Хакасия

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета

Республики Хакасия седьмого созыва в составе республиканского списка

кандидатов избирательному объединению _______________________________

____________________________________________________________________.

            (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь в случае избрания меня депутатом Верховного Совета

Республики Хакасия седьмого созыва прекратить деятельность,

несовместимую со статусом депутата Верховного Совета Республики

Хакасия.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному

объединению на включение меня в состав республиканского списка

кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному

избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке

самовыдвижения на выборах депутатов Верховного Совета Республики

Хакасия седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ________________ _____ года,

                число       месяц       год

место рождения - ___________________________________________________,

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

                 района, города, иного населенного

               пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - ____________________________________________________,

                        (паспорт или документ, заменяющий

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

____________________________________________________________________,

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

              паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________,

            (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

             паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

ИНН - _______________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

гражданство - _______________________________________________________

профессиональное образование - ______________________________________

                                    (наименование организации,

_____________________________________________________________________

           осуществляющей образовательную деятельность,

                   год ее окончания и реквизиты

_____________________________________________________________________

        документа об образовании и квалификация (указываются

             при наличии профессионального образования))

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_____________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

_____________________________________________________________________

         (при наличии - сведения об исполнении обязанностей

           депутата на непостоянной основе и наименование

_____________________________________________________________________

             соответствующего представительного органа,

               депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

      (при наличии - сведения о судимости кандидата в случае,

          если у кандидата имелась или имеется судимость;

_____________________________________________________________________

             если судимость снята или погашена, также

          сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

        (по желанию - принадлежность к политической партии,

           зарегистрированной в установленном федеральным

_____________________________________________________________________

         законом порядке, либо не более чем к одному иному

           общественному объединению, зарегистрированному

_____________________________________________________________________

    не позднее чем за один год до дня голосования в установленном

     законом порядке, и свой статус в данной политической партии

               либо ином общественном объединении)

     Даю согласие Избирательной комиссии Республики Хакасия на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________   _________________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                   кандидатом собственноручно)

_____________________________________________________________________

   (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечание:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпун