Приложение N 7. Заявление о согласии быть представителем

Приложение N 7
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
и кандидатами в избирательные комиссии при
проведении выборов депутатов Верховного
Совета Республики Хакасия седьмого созыва

В Избирательную комиссию Республики Хакасия

Заявление

     Я, _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________*(2)

                             (указать вид полномочий

                          уполномоченного представителя)

избирательного объединения __________________________________________

                           (наименование избирательного объединения)

быть уполномоченным представителем по _______________________________

                                             (вид полномочий)

при проведении выборов депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____________________ _____ года,

                число         месяц          год

вид документа - ____________________________________________________,

                         (паспорт или документ, заменяющий

                      паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

____________________________________________________________________,

        (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

            паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________,

            (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

             паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_____________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

адрес места жительства ______________________________________________

_____________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

       населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

номер телефона ______________________________________________________

_______________                           ___________________________

   (подпись)                                       (дата)

----------------------------

*(2) - Для уполномоченного представителя избирательного объединения - "уполномоченным представителем"; для уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам - "уполномоченным представителем по финансовым вопросам"