Приложение N 29. Заявление о назначении членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 29
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
и кандидатами в избирательные комиссии при
проведении выборов депутатов Верховного
Совета Республики Хакасия седьмого созыва

В избирательную комиссию _______________________________________ (наименование избирательной комиссии) от кандидата, зарегистрированного кандидата в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N ____ _________________________________________ (фамилия, имя отчество в родительном падеже)

Заявление

     В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации" Я, ________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения ____ ______________ _____ года, выдвинутый кандидатом в

              день      месяц      год

депутаты Верховного Совета Республики Хакасия седьмого созыва,

назначаю членом _____________________________________________________

____________________________________________________________ с правом

          (наименование избирательной комиссии,

              номер избирательного участка)

совещательного голоса __________________________, гражданство ______,

                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____ ____________________ _____, адрес места жительства

              день         месяц         год

_____________________________________________________________________

                  (субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

  район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

_____________________________________________________________________

                  (вид документа, серия и номер)

____________________________________________________________________.

                (основное место работы или службы,

           занимаемая должность, N контактных телефонов)

Кандидат _____________   ____________________________________________

           (подпись)                 (инициалы, фамилия)

                         ____________________________________________

                                           (дата)