Приложение N 4. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 4
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых избирательными объединениями
и кандидатами в избирательные комиссии при
проведении выборов депутатов Верховного
Совета Республики Хакасия седьмого созыва

В Избирательную комиссию Республики Хакасия

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета

Республики Хакасия седьмого созыва по одномандатному избирательному

округу N ___ избирательному объединению _____________________________

____________________________________________________________________.

             (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь в случае избрания меня депутатом Верховного Совета

Республики Хакасия седьмого созыва прекратить деятельность,

несовместимую со статусом депутата Верховного Совета Республики

Хакасия.

     Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному

объединению на включение меня в состав республиканского списка

кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному

избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке

самовыдвижения на выборах депутатов Верховного Совета Республики

Хакасия седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ___________________ _____ года,

                число        месяц         год

место рождения - ___________________________________________________,

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

                района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - ____________________________________________________,

                        (паспорт или документ, заменяющий

                     паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

              паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________,

                (дата выдачи, наименование или код органа,

                выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                  паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - _______________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))

гражданство - _______________________________________________________

профессиональное образование - ______________________________________

                                     (наименование организации,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания и

   реквизиты документа об образовании и квалификация (указываются

           при наличии профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_____________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________

         (при наличии - сведения об исполнении обязанностей

           депутата на непостоянной основе и наименование

_____________________________________________________________________

             соответствующего представительного органа,

               депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

      (при наличии - сведения о судимости кандидата в случае,

          если у кандидата имелась или имеется судимость;

_____________________________________________________________________

             если судимость снята или погашена, также

          сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

        (по желанию - принадлежность к политической партии,

           зарегистрированной в установленном федеральным

_____________________________________________________________________

         законом порядке, либо не более чем к одному иному

           общественному объединению, зарегистрированному

_____________________________________________________________________

не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом

    порядке, и свой статус в данной политической партии либо ином

                    общественном объединении)

     Даю согласие Избирательной комиссии Республики Хакасия на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________   _________________________________________

(подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                   кандидатом собственноручно)

_____________________________________________________________________

   (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечание:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. В сведениях об образовании указывается уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование, высшее образование - бакалавриат, высшее образование - специалитет, магистратура, высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации, дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование.

Профессиональное образование - вид образования, который направлен на приобретение обучающимися в процессе освоения основных профессиональных образовательных программ знаний, умений, навыков и формирование компетенции определенных уровня и объема, позволяющих вести профессиональную деятельность в определенной сфере и (или) выполнять работу по конкретным профессии или специальности (статья 2 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации").

В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального образования. В случае отсутствия профессионального образования в заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального образования не имею".

Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может быть проведена процедура признания в соответствии с Административным регламентом предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию документов иностранных государств об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, утвержденным приказом Минобрнауки России от 24 декабря 2013 года N 1391.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 09 марта 2016 года N 66-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации о выборах и референдумах и иные законодательные акты Российской Федерации").