Приложение N 1. Заявление об установлении нового либо изменении (отмене) существующего муниципального маршрута регулярных перевозок в муниципальном образовании город Саяногорск и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие решения об
установлении, изменении, отмене муниципальных
маршрутов регулярных перевозок"

                                   Руководителю Комитета

                                   по жилищно-коммунальному хозяйству

                                   и транспорту г. Саяногорска

                                   __________________________________

                                   Ф.И.О.

                                   __________________________________

                                   наименование юридического лица

                                   Адрес: ___________________________

                                   Телефон: _________________________

                                   E-mail: __________________________

Заявление
об установлении нового либо изменении существующего муниципального маршрута регулярных перевозок в муниципальном образовании город Саяногорск

     Прошу установить (изменить) муниципальный маршрут регулярных

перевозок (нужное подчеркнуть) ______________________________________

                                   (номер, наименование маршрута)

     Приложения:

     1. Пояснительная записка с технико-экономическим обоснованием

целесообразности установления либо изменения маршрута регулярных

перевозок с указанием вида регулярных перевозок, максимального

количества и вида транспортных средств, сведений о категории, классе,

экологической характеристике транспортных средств, планируемых для

работы на данном маршруте, на ____ л., в 1 экз.

     2. Схема и протяженность маршрута с указанием начальных,

промежуточных и конечных остановочных пунктов, , на ____ л. в 1 экз.

     3. Перечень улиц и автомобильных дорог, по которым

предполагается движение транспортных средств между остановочными

пунктами по маршруту, на ____ л. в 1 экз.

     4. Планируемое расписание движения транспортных средств по

маршруту на ____ л. в 1 экз.

     5. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление

действий от имени заявителя (при обращении с заявлением

уполномоченного представителя), на ____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ____ л.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:

     - в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной

форме);

     - по почте.

___________________________
(подпись заявителя)

Регистрационный номер документа	Дата, время принятия заявления	Заявление принял
		Ф.И.О	подпись

                                   Руководителю Комитета

                                   по жилищно-коммунальному хозяйству

                                   и транспорту г. Саяногорска

                                   __________________________________

                                   Ф.И.О.

                                   __________________________________

                                   наименование юридического лица

                                   Адрес: ___________________________

                                   Телефон: _________________________

                                   E-mail: __________________________

Заявление
об отмене существующего муниципального маршрута регулярных перевозок в муниципальном образовании город Саяногорск

     Прошу отменить муниципальный маршрут ___________________________

_____________________________________________________________________

                  (номер, наименование маршрута)

регулярных перевозок.

     Приложение. Документ, подтверждающий полномочия лица на

осуществление действий от имени заявителя (при обращении с

заявлением уполномоченного представителя), на ____ л. в 1 экз.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:

     - в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной

форме);

     - по почте.

__________________________
(подпись заявителя)

Регистрационный номер документа	Дата, время принятия заявления	Заявление принял
		Ф.И.О	подпись

Согласие на обработку персональных данных

     Я,______________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Комитету по

жилищно-коммунальному хозяйству и транспорту г. Саяногорска,

находящемуся по адресу: г. Саяногорск, Советский м-н, д. 1, на

обработку следующих моих персональных данных:

_____________________________________________________________________

       (перечислить вид предоставляемых персональных данных)

в целях: ____________________________________________________________

                (указать цель обработки персональных данных)

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

     Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме

(в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

     Общее описание используемых оператором способов обработки

персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных

будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных

с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным

системам Администрации муниципального образования город Саяногорск,

и/или без использования таких средств.

     Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Подпись субъекта персональных данных (его представителя):

_____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, подпись)

_____________________________________ (дата)