Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Правилам

В Комиссию по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий

Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ____________________________________

_____________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

на возмещение понесенных (планируемых) затрат по мероприятию ________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в размере ________________(_______________________________) руб. коп.

     1. Информация о заявителе:

     Заявитель относится к категории субъектов малого и среднего

предпринимательства: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие)

юридический адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ИНН _______________________ ОГРН ___________________________________,

телефон (_____) __________________, факс (_____) ___________________,

электронная почта __________________________________________________,

вид деятельности ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в соответствии с которым заявитель

претендует на государственную поддержку)

____________________________________________________________________,

Банковские реквизиты:

расчетный счет _____________________________________________________,

наименование банка _________________________________________________,

корреспондентский счет _____________________________________________,

БИК _____________________________ КПП ______________________________.

     2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2016	2017	2018 (квартал)
Суммарный доход по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Прибыль	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Количество созданных рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Режимы налогообложения

3. С условиями предоставления субсидии в соответствии с Порядком предоставления субсидий из бюджета муниципального образования г Абаза на поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства в 2018 г., ознакомлен и согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе заявки.

________________________ ___________ ________________________________

(должность руководителя)  (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________   ___________________________________

                    (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.