Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

                       Заместителю главы администрации муниципального

                           образования Ширинский район В.Н. Глущакову

                       от ___________________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                     ФИО, дата рождения заявителя - физического лица)

                       Основной государственный регистрационный номер

                    юридического лица/индивидуального предпринимателя

                    (ОГРН/ОГРНИП) ___________________________________

                    ИНН юридического лица/физического лица __________

                    _________________________________________________

                                  Юридический адрес/адрес регистрации

                    по месту жительства: ____________________________

                    _________________________________________________

                                       (индекс, адрес полностью)

                      Адрес электронной почты для связи с заявителем:

                      _______________________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность заявителя -

                        физического лица: ___________________________

                       ______________________________________________

                              (наименование документа, серия, номер,

                                         кем и когда выдан)

                       Представитель по доверенности: ________________

                       _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                        Доверенность от N ____________________________

                        Телефоны заявителя: __________________________

Заявление

          Прошу утвердить схему расположения земельного участка или

  земельных  участков  на  кадастровом   плане   территории  путем

 перераспределения земельного  участка  или  земельных  участков с

кадастровыми номерами _______________________________________________

_____________________________, площадью ________________________ кв. м,

расположенного по адресу (местоположение): ____________________________

_______________________________________________________________________

на основании:
с разрешенным	использованием	для
(почтовый адрес, телефон и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем) Приложение:

_______________ ____________________________    " ___" __________20__

    (подпись)    (расшифровка подписи, ФИО)

Подпись заявителя удостоверяю _______________________________________

                                       (Ф.И.О.)         (подпись)

Регистрационный N _____ от "___" ___________ 201__ г.