Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Положению о проведении для субъектов
малого и среднего предпринимательства
конкурсного отбора по субсидированию
затрат, связанных с приобретением
оборудования в целях создания и (или)
развития либо модернизации производства
товаров (работ, услуг) в 2018 году

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                (полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________

на возмещение понесенных затрат по мероприятию _____________________

____________________________________________________________________

           (полное наименование согласно Программы)

____________________________________________________________________

в размере _____________________(_________________________) руб. коп.

1. Информация о заявителе:

Заявитель относится к категории субъектов малого и среднего

предпринимательства: _______________________________________________

          (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие)

юридический адрес __________________________________________________

___________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности _______________________

____________________________________________________________________

ИНН _________________________ ОГРН ________________________________,

телефон (______) _____________________, факс (______) _____________,

электронная почта _________________________________________________,

вид деятельности ___________________________________________________

  (в соответствии с которым заявитель претендует на государственную

                                      поддержку)

___________________________________________________________________,

Банковские реквизиты:

расчетный счет ____________________________________________________,

наименование банка ________________________________________________,

корреспондентский счет ____________________________________________,

БИК ________________________________ КПП __________________________.

2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		N-2	N-1	N* (1)
				(		квартал)
Суммарный доход по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Прибыль	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Количество сохраненных рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Режимы налогообложения

*N- текущий год

3. С условиями предоставления субсидии в соответствии с муниципальной программой "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Усть-Абаканском районе на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением администрации Усть-Абаканского района от 29.10.2013 г. N 1773-п (с последующими изменениями), ознакомлен и согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе заявки.

__________________________ ________________ _____________________

 (должность руководителя)     (подпись)          (Ф. И. О.)

Главный бухгалтер _____________________ __________________________

                         (подпись)               (Ф. И. О.)

"___" ___________ 20__ г.

        М.П.