Приложение 2. Анкета для аккредитации

Приложение 2
к Положению об аккредитации
журналистов при Совете депутатов
Бейского района

СОВЕТ ДЕПУТАТОВ БЕЙСКОГО РАЙОНА

Анкета
для аккредитации

 /--------\                                        /----------------------\

 |        |     Фамилия _______________________    |______________________|

 |  фото  |     Имя ___________________________    | (наименование СМИ,   |

 |        |     Отчество ______________________    |______________________|

 |        |                                        | Ф.И.О. руководителя) |

 \--------/                                        \----------------------/

              Должность __________________________

_______________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ Тематика публикации:

Образование _____________________________________________________

Профессия _______________________________________________________

(специальность) _________________________________________________

Стаж журналистской ______________________________________________

деятельности ____________________________________________________

В штате редакции с ______________________________________________

Служ. телефон, факс, е-mail ____________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Адрес редакции _________________________

Дом. адрес, телефон ____________________

________________________________________ Подпись ______________________

________________________________________ Дата заполнения ______________

Данные анкеты заверяю:

___________ ___________________________________________________________

  (подпись)                          (Ф.И.О., должность)

______________ М.П.

    (дата)