Приложение N 1. Заявление о выдаче решения на размещение объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Размещение объектов, перечень
которых установлен постановлением Правительством
Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 и размещение
которых может осуществляться на землях или земельных
участках, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

     Главе города Черногорска _______________________________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего его

личность, - в случае, если заявление подается физическим лицом

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

наименование, место нахождения, организационно-правовая форма и

сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре юридических лиц - в случае, если заявление

подается юридическим лицом

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя

заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия, и

документа, удостоверяющего личность, - в случае, если заявление

подается представителем заявителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с

заявителем или представителем заявителя

     1.1.4. _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (реестровый номер услуги)

Заявление
о выдаче решения на размещение объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

     Прошу выдать решение на размещение, на землях или земельных

участках, находящихся в государственной или муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и установления

сервитутов, объекта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

__________________________ вид объекта, предполагаемого к размещению.

     Кадастровый номер земельного участка 19:02:01 __________________

_____________________________________________________ указывается при

его наличии в случаях, если планируется использование образованного

земельного участка или его части.

     Кадастровый номер квартала _____________________________________

____________ в случае, если планируется размещение объекта на землях,

кадастровый учет которых в установленном порядке не произведен;

     Срок, на который требуется получение решения о размещении

объекта и заключение договора о размещении объекта _________________.

     Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в

данном заявлении, следующим способом: сбор, хранение, использование,

распространение и уничтожение, в целях и в объеме, необходимых для

оказания муниципальной услуги.

     Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен

мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении

/направлен посредством почтового отправления в мой адрес (ненужное

зачеркнуть).

     Приложение:

     1) копия документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя, копия паспорта или иного документа, удостоверяющего в

соответствии с законодательством Российской Федерации личность

заявителя или его представителя;

     2) схема границ предполагаемых к использованию земель или части

земельного участка на кадастровом плане территории с указанием

координат характерных точек границ территории - в случае, если

планируется использовать земли или часть земельного участка (с

использованием системы координат, применяемой при ведении

государственного кадастра недвижимости).

"___" __________________ 20__ г.                _____________________

                                                 (подпись заявителя)