Приложение. Предложения к проекту программы комплексного развития объединенной дорожной сети Абаканской агломерации Республики Хакасия

Приложение
к Порядку общественного обсуждения проекта
Программы комплексного развития объединенной
дорожной сети Абаканской агломерации
Республики Хакасия

Форма

                       В Департамент градостроительства, архитектуры

                       и землеустройства Администрации города Абакана

                       от ___________________________________________

                       ______________________________________________

                                 (наименование юридического

                                  лица, Ф.И.О. гражданина)

                       Основной государственный регистрационный номер

                       юридического лица (ОГРН) _____________________

                       ______________________________________________

                       ИНН юридического лица ________________________

                       ______________________________________________

                       Юридический адрес/адрес регистрации гражданина

                       по месту жительства: _________________________

                       ______________________________________________

                       ______________________________________________

                                 (индекс, адрес полностью)

                       Документ, удостоверяющий личность гражданина:

                       ______________________________________________

                       ______________________________________________

                       ______________________________________________

                              (наименование документа, серия,

                                 номер, кем и когда выдан)

                       Представитель по доверенности: _______________

                       ______________________________________________

                       ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                       Доверенность от ___________________ N ________

                       Телефоны заявителя: __________________________

Предложения
к проекту Программы комплексного развития объединенной дорожной сети Абаканской агломерации Республики Хакасия

     Предлагаю следующие предложения к проекту Программы комплексного

развития объединенной дорожной сети Абаканской агломерации Республики

Хакасия:

     1) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

     2) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

     3) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

_____________________________________     ___________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)                    (дата)

     Я, _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина)

даю согласие на обработку моих персональных данных в целях

рассмотрения моих предложений к проекту Программы комплексного

развития объединенной дорожной сети Абаканской агломерации Республики

Хакасия в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее

согласие, включают мои персональные данные, указанные в настоящих

предложениях.

     Действия с персональными данными включают в себя: обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,

изменение), использование, распространение, обеспечение,

блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных:

автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без

использования средств автоматизации. Согласие действует с момента

подачи в Департамент градостроительства, архитектуры и

землеустройства Администрации города Абакана (655017, г. Абакан,

ул. Пушкина, д. 68 данных предложений к проекту Программы

комплексного развития объединенной дорожной сети Абаканской

агломерации Республики Хакасия до моего письменного отзыва данного

согласия.

_____________________________________     ___________________________

     (подпись, Ф.И.О. заявителя)                    (дата)

     Специалист _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                        Дата ___ ______________ 20__.