Приложение. Представление на соискателя премии Главы Ширинского района учащейся и работающей молодежи

Приложение
к Положению о премии главы
Ширинского района учащейся
и работающей молодежи

Представление
на соискателя премии Главы Ширинского района учащейся и работающей молодежи

1. Конкурсная номинация:

за высокие достижения в области образования; за высокие достижения в

области культуры и искусства; за высокие достижения в спортивной

деятельности; за высокие достижения в общественной и профессиональной

деятельности

2. Фамилия ____________________________________________________

   Имя ________________________________________________________

   Отчество ___________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________

4. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) _____________

____________________________________________________________________

5. Адрес места жительства __________________________________________

6. СНИЛС ___________________________________________________________

7. ИНН физического лица ____________________________________________

8. Место учебы (работы) ____________________________________________

9. Контактные координаты для связи (домашний адрес, телефон, e-mail)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Выдвигающая организация, Ф.И.О. ответственного, телефон ________

____________________________________________________________________

11. Краткая характеристика основных достижений кандидата, мотивирующая

его выдвижение, с указанием направления работы, участия в олимпиадах,

конкурсах, смотрах, конференциях, спортивных состязаниях, публикации,

другую информацию о соискателях.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Копии документов, подтверждающие высокие достижения соискателя

(дипломы победителей районных, республиканских, региональных,

федеральных и международных конкурсов, фестивалей и т.д.).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Цветное фото соискателя (размер 10 x 15).

14. Автобиография соискателя (1 печ. лист).

Дата

Подпись руководителя выдвигающей организации

Печать выдвигающей организации