Приложение 5. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 5

Типовая форма
разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные
(утв. приказом Министерства транспорта и дорожного хозяйства Республики Хакасия "О мерах, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных")

     Мне, __________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающему(ей) по адресу __________________________________________

_____________________________________________________________________

       (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность, _________________________

_____________________________________________________________________

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

_____________________________________________________________________

  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии с частью 2 статьи 18 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены юридические последствия

отказа предоставить свои персональные данные Министерству транспорта

и дорожного хозяйства Республики Хакасия.

"___" ________________ 20__ г. ___________   ________________________

           (дата)               (подпись)      (расшифровка подписи)