Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
муниципального образования г. Саяногорск
от 14 февраля 2019 г. N 79

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче выписки
из похозяйственной книги

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, должность

                                    начальника отдела, на которого

                                         подается заявление)

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество физического

                                  лица, место проживания, контактный

                                               телефон)

                                  ___________________________________

                                       (реестровый номер услуги)

                                  ___________________________________

                                           (дата документа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги хозяйства,

находящегося по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (указываются сведения, необходимые заявителю, а также

          информация о месте и цели предоставления выписки)

     Приложение:

     - копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при

обращении с заявлением представителя заявителя), на _____ л. в 1 экз.

     Всего приложений ___________________ на _____ листах.

___________________________________________

          Подпись заявителя, дата

Заявление принял
должность.	Ф.И.О	подпись	дата