Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

Примерная форма заявления о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

                 В Комиссию по Правилам землепользования и застройки

                 города Черногорска

                 от ________________________________________________

                   (наименование юридического лица, ФИО заявителя -

                                   физического лица)

                 ___________________________________________________

                 Основной  государственный  регистрационный   номер

                 юридического лица (ОГРН) __________________________

                 ___________________________________________________

                 ИНН юридического лица _____________________________

                 ___________________________________________________

                 Юридический   адрес/адрес   регистрации  по  месту

                 жительства: _______________________________________

                                   (индекс, адрес полностью)

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

                 Адрес  электронной  почты  для  связи с заявителем:

                 ___________________________________________________

                 Документ,   удостоверяющий   личность  заявителя -

                 физического лица: _________________________________

                                    (наименование документа, серия,

                 ___________________________________________________

                              номер, кем и когда выдан)

                 ___________________________________________________

                 Представитель по доверенности: ____________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                 ___________________________________________________

                 Доверенность от __________________ N ______________

                 Телефоны заявителя: _______________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

 разрешенного   строительства/реконструкции  объектов  капитального

строительства  (ненужное  зачеркнуть), располагаемых  на  земельном

участке,  расположенном  по  адресу:   Республика  Хакасия,   город

Черногорск, ________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

с кадастровым номером ______________________________________________

____________________________________________________________________

принадлежащем на праве _____________________________________________

___________________________________________________________________,

            (указать вид права на земельный участок)

предназначенном для ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (указать вид разрешенного использования земельного участка)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

с площадью земельного участка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в целях строительства/реконструкции (ненужное зачеркнуть) __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать  объекты  капитального  строительства,  предполагаемые  для

строительства или реконструкции, их класс опасности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать характеристики  земельного  участка  (минимальные размеры

 земельных  участков, конфигурация, инженерно-геологические или иные

 характеристики),   неблагоприятные   для  застройки  и   требующие

отклонения  от  предельных  параметров  разрешенного строительства,

        реконструкции объектов капитального строительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Требуются следующие значения предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Запрашиваемые    значения   предельных    параметров   разрешенного

строительства,  реконструкции  объектов  капитального строительства

соответствуют  требованиям  технических  регламентов,   требованиям

строительных норм и правил, иным нормативно-техническим документам,

требованиям  охраны окружающей среды, санитарно-эпидемиологическим,

противопожарным  нормативам  и правилам, а  также не ущемляют права

правообладателей смежных земельных участков и объектов капитального

строительства,  расположенных на них,  других объектов недвижимости

(подтверждающие документы прилагаются).

Расходы, связанные с организацией и проведением публичных  слушаний

по вопросу о предоставлении разрешения  на отклонение от предельных

параметров  разрешенного   строительства,  реконструкции   объектов

капитального строительства, несет заявитель согласно части 4 статьи 40

 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

Я,  заявитель - физическое  лицо,  информирован(-а),  что  в  целях

получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных

должно  быть  принято  решение  о предоставлении  моих персональных

данных  и дано  согласие  на их  обработку в письменной форме путем

заполнения типовой формы согласия на обработку персональных данных,

утвержденной  в  органе  местного самоуправления, либо, в противном

случае,  мне  будут  разъяснены  юридические   последствия   отказа

предоставить свои персональные данные.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

5) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Заявитель _____________________________________ ____________________

              (ФИО заявителя/представителя           (подпись)

                  заявителя полностью)

Дата __ _____________ 20__.

Специалист _________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата __ _____________ 20__.