Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о прохождении
практики студентов образовательных
организаций высшего образования
в органах местного самоуправления
муниципального образования город Сорск

                              В _________________________________________

                                  (орган местного самоуправления

                              ___________________________________________

                              муниципального образования город Сорск)

                             ____________________________________________

                                    (наименование образовательной

                             ____________________________________________

                                           организации)

                             ___________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                             зарегистрированного по адресу:

                             ____________________________________________

                              (адрес регистрации указывается с почтовым

                             ___________________________________________,

                                               индексом)

                             паспорт  серия  ____________ N _______ выдан

                             ____________________________________________

                                   (дата выдачи и наименование органа,

                             ____________________________________________

                                           выдавшего документ)

Согласие
на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных даны" и в  связи  с  прохождением  мною  учебной

практики,  производственной  практики,  преддипломной  практики

---------------------------------------        в ________________________

                                                   (ненужное зачеркнуть)

даю согласие

_________________________________________________________________________

 (орган местного самоуправления муниципального образования город Сорск),

расположенному

по адресу: _____________________________________________________________,

на  автоматизированную, а также  без  использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  первой  статьи 3 Федерального  закона

от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных  данных" , со сведениями

о фактах,  событиях и обстоятельствах    моей   жизни,  представленных  в

_________________________________________________________________________

(орган местного самоуправления  муниципального  образования  город Сорск)

в  связи с прохождением  учебной  практики   (производственной  практики,

преддипломной  практики)  в

_________________________________________________________________________

(орган  местного  самоуправления  муниципального образования город Сорск)

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     ___________ _______________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

     ___________

       (дата)