Приложение. Заявление о выдаче согласия на установление отцовства

Приложение
к Регламенту

ФОРМА
заявления о выдаче согласия на установление отцовства

                     Начальнику ____________________________________

                                (наименование муниципального органа,

                     _______________________________________________

                     осуществляющего управление в сфере образования,

                     _______________________________________________

                        муниципального района (городского округа)

                                 Республики Хакасия)

                     от ____________________________________________

                                     (ФИО полностью)

                     _______________________________________________

                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                     _______________________________________________

                     дата рождения _________________________________

                     паспорт серия ___________ номер _______________

                     выдан _________________________________________

                                         (кем, когда)

                     _______________________________________________

                     телефон: ______________________________________

                              заявление

    Прошу  выдать  согласие на  установление  отцовства в  отношении

несовершеннолетнего(-ней, -них) ____________________________________

____________________________________________________________________

        (ФИО, дата рождения несовершеннолетнего(-ней, -них)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

мать которого(-ой, -ых) ____________________________________________

                         (ФИО матери, причина отсутствия попечения)

___________________________________________________________________.

    Даю  согласие на  обработку и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

Дата _____________________ Подпись _________________________________