Приложение 2. Информация об участнике отбора

Приложение 2
к Порядку предоставления грантов "Агростартап",
источником финансового обеспечения которых
являются иные межбюджетные трансферты из
федерального бюджета на создание системы
поддержки фермеров и развитие сельской
кооперации и средства республиканского
бюджета Республики Хакасия

(Форма)

Информация об участнике отбора

1. _______________________________________________________________ (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, гражданин Российской Федерации)
фамилия
имя
отчество
гражданство
2. Образование, за исключением сельскохозяйственного (при наличии), специальность
3. Образование сельскохозяйственного профиля (при наличии): среднее профессиональное/высшее или дополнительное профессиональное (профессиональная переподготовка);
специальность (квалификация)
4. Трудовой стаж в сельском хозяйстве (при наличии) с указанием периода, места работы и должности (в соответствии с записями в трудовой книжке)
5. Место регистрации (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
6. Место жительства
7. Дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства (1);	"___" ____________ 20__ г.
указание о преобразовании из личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ) (в случае преобразования из ЛПХ)
	(преобразовано, не преобразовано из ЛПХ)
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9. Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) (1), дата присвоения
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
11. Адрес (место нахождения) крестьянского (фермерского) хозяйства (1)
12. Адрес (место) реализации проекта создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства
13. Контактный телефон, e-mail
14. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства (1); Ф.И.О. членов крестьянского (фермерского) хозяйства (с указанием степени родства) (при наличии)
15. Количество постоянных рабочих мест в крестьянском (фермерском) хозяйстве (на дату подачи заявки) (1)
16. Средняя численность работников в крестьянском (фермерском) хозяйстве за предшествующий календарный год (1)
17. Основной вид деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства с указанием кода по ОКВЭД
18. Осуществлял (указать когда)/не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя
19. Ранее являлся (указать, когда)/не являлся получателем гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства (на поддержку начинающего фермера)
20. Ранее являлся (указать, когда)/не являлся получателем средств финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности

1 - Строка заполняется участниками отбора - крестьянскими (фермерскими) хозяйствами.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     С Порядком предоставления грантов "Агростартап", источником

финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты

из федерального бюджета на создание системы поддержки фермеров и

развитие сельской кооперации и средства республиканского бюджета

Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства

Республики Хакасия от "___" ___________ 20__ г. N ___, ознакомлен(а).

     Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

___________________   _______________________________________________

     (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

М.П.

"___" ______________ 20__ г.