Приложение 18. Расчет суммы к перечислению средств по подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи

Приложение 18
к Тарифному соглашению
от 16 января 2019 г.

Расчет суммы к перечислению средств по подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи за ______________ 2019 года

     Наименование МО________________________________________________

     Наименование СМО ______________________________________________

     1. Плановая сумма финансовых средств по подушевому нормативу

за ______________________________________________________ месяц в МО

     2. Расчет суммы финансирования, подлежащей перечислению:

Размер средств по подушевому нормативу, руб.	1
Увеличено за оказанные услуги неприкрепленным к данной поликлинике, всего	2
В том числе по медицинским организациям* :
	2.1
	2.2
	2.3
	2.4
	2.5
	2.6
	2.7 и т.д.
Уменьшено за оказанные услуги прикрепленным к данной поликлинике, но получившим услуги в другой МО, всего	3
В том числе по медицинским организациям* :
	3.1
	3.2
	3.3
	3.4
Подлежит оплате, рублей (стр. 1 + стр. 2 - стр. 3)	4

     Директор СМО __________________________________________________

     Главный бухгалтер СМО _________________________________________

     Экономист СМО _________________________________________________

     Руководитель МО _______________________________________________

     Главный бухгалтер МО __________________________________________

     Экономист МО __________________________________________________