Приложение N 1. Заявление об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной
собственности"

Примерная форма
заявления об установлении сервитута

                             В администрацию Усть-Абаканского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
заявления об установлении сервитута

Фамилия ____________________________________________________________

Имя __________________ Отчество (при наличии) ______________________

Место жительства ___________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия ______ N ________

выдан ______________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

* ИНН _________________________ * СНИЛС ____________________________

Наименование: ______________________________________________________

               (для крестьянских (фермерских) хозяйств, созданных в

                      форме юридического лица)

Местонахождение: ___________________________________________________

ИНН: ________________________ ОГРН: ________________________________

Номера контактных телефонов: _______________________________________

Электронный адрес: _________________________________________________

* Данные  представителя  (заполняется в  случае,  если с  заявлением

обращается представитель)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия ______ N ________

выдан ______________________________________________________________

                  (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

    Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении

земельного  участка/части   земельного  участка  в   соответствии  с

прилагаемой схемой границ сервитута на кадастровом плане  территории

(ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу: Республика Хакасия,

Усть-Абаканский район, _____________________________________________

___________________________________________________________________,

 (указать адрес земельного участка или иное описание местоположения

                    земельного участка)

площадью ______ кв. м, с кадастровым номером ______________________,

                     (указать кадастровый номер земельного участка,

                        в отношении которого (всего или части)

                         предполагается установить сервитут)

в целях ____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (указать цель установления сервитута)

сроком ___________________________, площадь сервитута _______ кв. м.

       (указать предполагаемый срок

          действия сервитута)

В случае заключения соглашения об установлении сервитута в отношении части земельного участка на срок до трех лет прошу установить сервитут без/ с (ненужное зачеркнуть) осуществления(-ем) государственного кадастрового учета части земельного участка, в отношении которой устанавливается данный сервитут, и государственной регистрации(-ей) ограничения (обременения), возникающего в связи с установлением данного сервитута.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицами, уполномоченными на осуществление работы с персональными данными, обязанными сохранять служебную информацию, ставшую им известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалисты, получающие для работы конфиденциальный документ, несут ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Согласие на обработку персональных данных выдано на срок, необходимый для достижения цели обработки персональных данных, и может быть отозвано на основании заявления в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________.

Документы, представленные на рассмотрение и сведения, указанные в заявке, достоверны.

Результат предоставления муниципальной услуги может быть (нужное отметить знаком ""):

получен мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении/

направлен посредством почтового отправления в мой адрес.

Заявитель ____________________________________________ _____________

            (ФИО заявителя / представителя заявителя     (подпись)

                            полностью)

Дата ____ ________________ 20 _____.

Заявление принято и подписано в моем присутствии:

_________________________________ ___________

     ФИО (специалиста)             (подпись)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.