Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании местоположения границ земельных участков"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании местоположения границ
земельных участков"

Примерная форма
заявления о согласовании
местоположения границы земельного участка

                             В администрацию Усть-Абаканского района

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия ____________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество (при наличии) ___________________

Место жительства ___________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия ______ N ________

выдан ______________________________________________________________

                 (дата выдачи и орган, выдавший документ)

<*> ИНН _________________________ <*> СНИЛС ________________________

Наименование: ______________________________________________________

                            (для юридического лица)

Местонахождение: ___________________________________________________

ИНН: _______________________ ОГРН: _________________________________

Номера контактных телефонов: _______________________________________

Электронный адрес: _________________________________________________

<*> Данные представителя (заполняется  в случае,  если с  заявлением

обращается представитель)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия _______ N _______

выдан ______________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

           (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу   согласовать   местоположение   границ   земельного  участка,

расположенного по адресу: Республика Хакасия, Усть-Абаканский район,

___________________________________________________________________,

(указать адрес земельного участка или иное описание местоположения

                        земельного участка)

с кадастровым номером _____________________________________________.

                      (указать кадастровый номер земельного участка)

На земельном участке  располагаются  следующие  здания,  сооружения,

объекты незавершенного строительства: ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать адреса и кадастровые номера объектов недвижимости)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицами, уполномоченными на осуществление работы с персональными данными, обязанными сохранять служебную информацию, ставшую им известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалисты, получающие для работы конфиденциальный документ, несут ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Согласие на обработку персональных данных выдано на срок, необходимый для достижения цели обработки персональных данных, и может быть отозвано на основании заявления в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________.

Документы, представленные на рассмотрение и сведения, указанные в заявке, достоверны.

Результат предоставления муниципальной услуги может быть (нужное отметить знаком ""):

получен мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении/

направлен посредством почтового отправления в мой адрес.

Заявитель _____________________________________________ ____________

     (ФИО заявителя / представителя заявителя полностью) (подпись)

Дата ____ ________________20 _____.

Заявление принято и подписано в моем присутствии:

_________________________________ ___________

       ФИО (специалиста)           (подпись)

------------------------------------

<*> Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.