Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ижевска
от 9 июня 2016 г. N 201/5

Форма
акта об утрате документов

_________________________

(наименование организации)

АКТ				УТВЕРЖДАЮ
	N			Руководитель организации
об утрате документов
				(подпись)			(расшифровка подписи)
				Дата

Фонд N
(название фонда)

В результате ____________________________________________ установлено отсутствие в фонде перечисленных ниже дел, предпринятые архивом меры по розыску дел положительных результатов не дали, в связи с чем считаем возможным снять с учета:

N п/п	Опись N	Ед. хр. N	Заголовок ед. хр.	Крайние даты	Количество листов (объем, Мб)	Предполагаемые причины отсутствия
1	2	3	4	5	6	7

Итого		ед. хр.
	(цифрами и прописью)

Содержание утраченных документов может быть частично восполнено следующими ед. хр.:

(номера ед. хр. и их групповые заголовки)

(наименование должности руководителя архива (лица, ответственного за архив))		(подпись)		(расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО*		СОГЛАСОВАНО
Протокол ЭПК архивного учреждения		Протокол ЦЭК (ЭК) организации

от		N			от		N
Изменения в учетные документы архива внесены.

(наименование должности работника архива)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Формат А4 (210x297 мм

____________________________________

* Если не обнаружены дела постоянного хранения.