Приложение 5. Пояснительная записка к заявке на лекарственные препараты для медицинского применения, медицинские изделия, специализированных продукты лечебного питания для детей-инвалидов на 2017 год, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Приложение 5
к распоряжению МЗ УР
от 29 июня 2016 г. N 733

Пояснительная записка к заявке на лекарственные препараты для медицинского применения, медицинские изделия, специализированных продукты лечебного питания для детей-инвалидов на 2017 год, назначаемые для лечения в амбулаторных условиях отдельным категориям граждан Удмуртской Республики, имеющим и сохранившим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

_______________________________________________________

наименование медицинской организации

Лицо, ответственное в медицинской организации за реализацию мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации больных диабетом:

ФИО, должность _______________________________________________________________________ контактный телефон ____________________________________________________________________ адрес электронной почты _______________________________________________________________ N приказа об ответственности дата _______________________________________________________ Число прикрепленных пациентов, страдающих диабетом:

Тип диабета	кол-во лиц, страдающих диабетом, из числа взрослого населения, чел.			кол-во лиц, страдающих диабетом, из числа детского населения, чел.
	всего	в том числе имеющих право на ГСП в виде НСУ	из них лиц, отказавшихся от права на ГСП в виде НСУ	всего	в том числе имеющих право на ГСП в виде НСУ	из них лиц, отказавшихся от права на ГСП в виде НСУ
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 2 типа
Несахарный диабет
Итого:

Число больных диабетом, получивших лекарственные препараты за счет средств регионального бюджета в 2015 году, человек __________________

Сумма по отпущенным лекарственным препаратам в 2015 году, рублей __________________

Расчетная сумма заявки на 2017 год (в соответствии с ориентировочным распределением финансовых средств), рублей __________________

Итоговая сумма заявки к защите на 2017 год, рублей __________________

Количество МНН в заявке __________________

Кол-во ЛП в заявке по МНН с учетом формы выпуска __________________

Руководитель медицинской организации ________________ (подпись) __________________ (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________ (подпись) __________________ (Ф.И.О.) _______________ (телефон)