Приложение N 1. Порядок Маршрутизации при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в Удмуртской Республике

Приложение N 1
к распоряжению Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 17 декабря 2015 г. N 990

Порядок
Маршрутизации при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в Удмуртской Республике

С изменениями и дополнениями от:

3 июня 2016 г., 12 мая 2017 г.

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в Удмуртской Республике.

2. Порядок разработан на основании приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (далее - приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н), от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (далее - приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н).

Порядком установлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи в рамках функционирующей трехуровневой системы. Порядок предусматривает поэтапное оказание медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи в медицинской организации соответствующего типа и уровня.

3. Для целей настоящего Порядка к острому коронарному синдрому (далее - ОКС) относятся состояния, соответствующие шифрам I20.0, I21.0 - I21.4, I21.9, I22.0 - I22.9 Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

4. Оказание медицинской помощи осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в медицинских организациях в стационарных условиях, далее - в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, отделениях восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации.

5. Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Этап скорой медицинской помощи

1. Скорая медицинская помощь оказывается станциями (отделениями) скорой медицинской помощи.

2. Оказание скорой медицинской помощи осуществляют выездные бригады скорой медицинской помощи (далее - бригада СПМ) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н.

3. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса.

4. Тромболитическая терапия при наличии показаний и отсутствии противопоказаний пациентам с ОКС выполняется в максимально короткие сроки врачом (фельдшером) бригады СМП на догоспитальном, а при отсутствии возможности - на госпитальном этапе.

5. С целью решения вопроса о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе данные электрокардиограммы (далее - ЭКГ) передаются фельдшером СМП выездной фельдшерской бригады посредством дистанционной связи на удаленный кардиопульт для приема ЭКГ АУЗ УР "ССМП МЗ УР".

6. Госпитализация больных с острым коронарным синдромом, а также больных с подозрением на наличие указанных патологических состояний осуществляется бригадой СМП в первичные сосудистые отделения.

7. При отсутствии на ближайшем расстоянии медицинской организации, на базе которой развернуто первичное сосудистое отделение, больной эвакуируется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение реанимации и интенсивной терапии (палату интенсивной терапии).

8. После стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии.

9. По пути следования к месту госпитализации бригада СМП информирует по телефону первичное сосудистое отделение (региональный сосудистый центр) о транспортировке больного, его диагнозе, состоянии и данных ЭКГ пациента.

Этап первичного сосудистого отделения

1. Госпитализация больного осуществляется непосредственно (минуя приемное отделение) в первичное сосудистое отделение, организованное в соответствии с Правилами организации деятельности кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 918н.

Первичные сосудистые отделения организованы в БУЗ УР "Глазовская межрайонная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики", БУЗ УР "Боткинская городская больница N 1 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики", БУЗ УР "Сарапульская городская больница Министерства здравоохранения Удмуртской ^ Республики", БУЗ УР "ГКБ N 6 М3 УР", БУЗ УР "Можгинская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики", БУЗ УР "Игринская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики".

В БУЗ УР "Глазовская межрайонная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" доставляются пациенты с ОКС города Глазова, а также Глазовского, Балезинского, Красногорского, Юкаменского, Ярского районов Удмуртской Республики.

В БУЗ УР "Воткинская городская больница N 1 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" доставляются пациенты с ОКС города Воткинска, Боткинского и Шарканского районов Удмуртской Республики.

В БУЗ УР "Сарапульская городская больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" доставляются пациенты с ОКС города Сарапула, Сарапульского, Камбарского, Каракулинского и Киясовского районов Удмуртской Республики.

В БУЗ УР "Можгинская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" доставляются пациенты с ОКС города Можги, Кизнерского, Граховского, Алнашского и Вавожского районов Удмуртской Республики.

В БУЗ УР "Игринская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" доставляются пациенты с ОКС Игринского и Дебесского районов.

В БУЗ УР "ГКБ N 6 М3 УР" доставляются пациенты нетрудоспособного возраста без подъема сегмента ST города Ижевска, а также Завьяловского, Малопургинского и Якшур-Бодьинского районов Удмуртской Республики в соответствии с графиком дежурств по оказанию экстренной медицинской помощи на территории муниципального образования "Город Ижевск";

В БУЗ УР "РКДЦ М3 УР" доставляются все пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, имеющие показания для проведения рентгенохирургических методов лечения, из муниципальных образований "Город Ижевск", "Завьяловский район", "Малопургинский район", "Якшур-Бодьинский район", "Игринский район" Удмуртской Республики, а также все пациенты с ОКС трудоспособного возраста независимо от подъема сегмента ST муниципальных образований "Город Ижевск", "Завьяловский район", "Малопургинский район", "Якшур-Бодьинский район", "Игринский район", "Боткинский район" (населенные пункты от муниципального образования "Город Ижевск" до муниципального образования "Июльское" Удмуртской Республики).

Госпитализация больных с острым коронарным синдромом из Кезского, Селтинского, Сюмсинского, Увинского районов осуществляется в отделение реанимации и интенсивной терапии районной больницы по территориальному принципу, после стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии.

2. Передача больного медицинским работником бригады СМП дежурному врачу первичного сосудистого отделения происходит непосредственно на территории первичного сосудистого отделения.

3. В медицинской организации (первичном сосудистом отделении) прием больного осуществляет врач-кардиолог или врач-анестезиолог-реаниматолог с проведением первичного осмотра пациента, назначением и организацией проведения диагностических и лечебных мероприятий, необходимых для определения тактики дальнейшего лечения с учетом "терапевтического окна" и других временных нормативов.

4. Для проведения своевременной диагностики и лечения в медицинской организации, на базе которой развернуто первичное сосудистое отделение, организуется в круглосуточном режиме работа всех служб и отделений (лабораторной службы, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эхокардиографии). Проведение консультаций с использованием телемедицинской связи также осуществляется круглосуточно.

5. С целью сокращения сроков проведения чрезкожных вмешательств (далее - ЧКВ), в том числе после проведенной на догоспитальном или госпитальном этапе тромболитической терапии, осуществляется консультирование дежурным врачом медицинской организации, куда был доставлен пациент с острым коронарным синдромом, со специалистами отделения коррекции неотложных состояний бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - БУЗ "РКДЦ МЗ УР") по телефонам в следующей очередности:

8-912-010-65-14 - заведующий отделением экстренных рентгенохирургических методов диагностики и лечения;

8-912-760-76-23 - дежурный врач экстренного приема пациентов отделения коррекции неотложных состояний;

8-912-855-02-00 - первый заместитель главного врача - заместитель главного врача по медицинской части (только в случаях разногласий между заведующим отделением экстренных рентгенохирургических методов диагностики и лечения и дежурным врачом экстренного приема пациентов отделения коррекции неотложных состояний).

Также в рабочие дни с 8.00 до 16.00 с целью решения вопроса о переводе для проведения ЧКВ пациентов с острым коронарным синдромом, доставленных в первичные сосудистые отделения, проводится дистанционное консультирование (посредством телемедицинской связи) в Удмуртском республиканском телемедицинском центре БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР".

6. Ежедневно в установленное время информация о всех пациентах с ОКС, доставленных в первичные сосудистые отделения, дистанционно (посредством телемедицинской связи) предоставляется дежурными врачами первому заместителю главного врача - заместителю главного врача по медицинской части и заведующему отделением экстренных рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" для принятия решения о необходимости, порядке и сроках проведения ЧКВ (с регистрацией количества проконсультированных и переведенных в БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" пациентов).

7. Обследование и лечение больных в первичном сосудистом отделении осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

8. На основании проведенных диагностических исследований принимается решение:

- о проведении системного тромболизиса в условиях первичного сосудистого отделения;

- о консервативном лечении пациента в условиях первичного сосудистого отделения;

- о направлении больных в установленном порядке в Региональный сосудистый центр БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" при наличии медицинских показаний для оказания неотложного медицинского вмешательства с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения.

9. При направлении больного в Региональный сосудистый центр лечащий врач первичного сосудистого центра информирует заведующего отделением экстренных рентгенохирургических методов диагностики и лечения или дежурного врача экстренного приема пациентов отделения коррекции неотложных состояний Регионального сосудистого центра. При необходимости в пути следования медицинский работник бригады СМП сообщает в Региональный сосудистый центр данные о состоянии больного.

10. Показания для направления больных с острым коронарным синдромом в Республиканский сосудистый центр из первичного сосудистого отделения (другой медицинской организации):

При наличии прямых показаний к раннему ЧКВ:

- пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (далее - ОКСпST) или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана ТЛТ и которые могут быть доставлены в РСЦ в первые 12 часов от начала развития ОКС;

- при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течения ОКС больной доставляется в Региональный сосудистый центр вне зависимости от времени, прошедшего от начальных проявлений заболевания;

- пациенты с ОКСпST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 часов после проведения ТЛТ выявляется гемодинамическая и/или электрическая нестабильность, стенокардия покоя, спонтанная или провоцируемая ишемия миокарда и/или ФВ < 40%;

- пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (далее - ОКСбпST), у которых наблюдаются рецидивирующий характер ангинозного синдрома, депрессия или транзиторная (менее 30 мин.) элевация сегмента ST более 0,1 mV, повышение маркеров некроза миокарда, нестабильность центральной гемодинамики, электрическая нестабильность миокарда (пациенты данной категории доставляются в РСЦ вне зависимости от времени, прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа "чем раньше, тем лучше").

11. В случае отсутствия возможности доставки пациента из ПСО в РСЦ в остром периоде пациент доставляется или направляется по возможности раньше (в том числе в подостром периоде) в случае инфаркта миокарда с зубцом или без зубца Q при наличии постинфарктной стенокардии, прогрессирующей сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.

12. В случаях инфаркта миокарда без зубца Q, а также нестабильной стенокардии при наличии высокого и среднего риска, наличии критериев низкого риска, но положительном результате стресс-теста пациент направляется на коронароангиографию в плановом порядке.

13. При выявлении у пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях в любой медицинской организации Удмуртской Республики, показаний для проведения неотложных рентгенэндоваскулярных и (или) кардиохирургических вмешательств осуществляется перевод в БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" с предварительным уведомлением дежурного врача экстренного приема пациентов отделения коррекции неотложных состояний по телефону 8-912-760-76-23.

14. Транспортировка больного из первичного сосудистого отделения в Региональный сосудистый центр осуществляется выездной общепрофильной врачебной бригадой СМП по принципу "от себя".

Этап Регионального сосудистого центра

1. Работа Регионального сосудистого центра осуществляется в соответствии с Правилами организации деятельности сосудистого центра, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н.

2. Региональный сосудистый центр осуществляет следующие функции:

- оказание круглосуточной медицинской помощи больным, доставленным бригадами СМП, в том числе бригадами скорой специализированной медицинской помощи;

- оказание круглосуточной консультативной и лечебно-диагностической помощи больным, находящимся на лечении в кардиологических и других отделениях медицинских организаций или транспортируемым бригадами СМП;

- внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда);

- профилактика осложнений у больных с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда);

- проведение организационно-методической работы по повышению профессиональной подготовки врачей и других медицинских работников;

- организация конференций, совещаний по актуальным вопросам оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда);

- проведение информационно-просветительской работы для населения и медицинского сообщества;

- координация и методическое руководство, оценка отчетной и учетной документации и отчетов о деятельности первичных сосудистых отделений;

- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Удмуртской Республики.

Чрезкожное вмешательство при неосложненном течении острого коронарного синдрома выполняется в первые 12 часов от начала течения заболевания. При осложненном течении острого коронарного синдрома сроки проведения чрезкожных вмешательств могут быть продлены. После тромболитической терапии чрезкожное вмешательство может быть выполнено в период до 24 часов от начала течения заболевания, но не ранее 3 часов с момента окончания ТЛТ.

Этап реабилитации после выписки из первичного сосудистого отделения (регионального сосудистого центра) или иной медицинской организации

1. Медицинская реабилитация больных с инфарктом миокарда осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях.

2. После окончания стационарного лечения, проведенного в сосудистом отделении медицинской организации, определяется индивидуальная программа медицинской реабилитации больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, с оформлением индивидуальной карты реабилитации.

3. Пациенты после окончания стационарного этапа медицинской реабилитации, а также больные, которым не показана медицинская реабилитация в стационарных условиях (в течение первых 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда), направляются на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях по месту прикрепления пациента для проведения реабилитационных мероприятий совместно с отделениями и кабинетами медицинской профилактики медицинских организаций, реабилитационными отделениями (кабинетами) территориальных поликлиник, отделениями восстановительного лечения, врачебно-физкультурными диспансерами по месту прикрепления пациента.

4. По истечении 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда медицинская реабилитация осуществляется на основе взаимодействия врачей первичного звена: врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейной медицины) и врачей-кардиологов, отделений и кабинетов медицинской профилактики медицинских организаций, реабилитационных отделений (кабинетов) территориальных поликлиник, отделений восстановительного лечения, врачебно-физкультурных диспансеров по месту прикрепления пациента.

5. Общую координацию мероприятий по медицинской реабилитации осуществляет врач общей практики (семейной медицины) либо врач-терапевт участковый.