Приложение

Приложение
к приказу УЛМД УР
от 17 июня 2015 г.

"Приложение N 1
к приказу Управления по
лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности при
Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Штамп учреждения

Регистрационный номер: _______________________ от __________________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию

медицинской и фармацевтической

деятельности при Правительстве

Удмуртской Республики

426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРНИП)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ ______________________________________________ Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия __________________________________ N _____________________________
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Наименование _________________________________ Адрес _________________________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ __________________________________________ Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия __________________________________ N ___________________________________
11.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс.

в лице _____________________________________________________________

        (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического

              лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20___ г.

________________________________________________   _________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

_________________________

Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности, лицензия

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

____________________________________________________________________

            (Наименование юридического лица или Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

    По адресу места осуществления деятельности _____________________

____________________________________________________________________

        (указывается для каждого территориально-обособленного

                        объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения                         ____________________

(индивидуальный предприниматель)

"___" __________ 200___ г.                               М.П.

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о государственной регистрации имеющихся в наличии у соискателя лицензии медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________

           (Наименование юридического лица, ФИО индивидуального

         предпринимателя и адрес места осуществления медицинской

                                 деятельности)

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинского изделия	Регистрационные удостоверения
N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинского изделия	номер	дата выдачи	Наименование выдавшего органа (организации)	производитель (фирма, страна)
1	2	3	6	7	8	9
1
2

Руководитель учреждения                         ____________________

(индивидуальный предприниматель)

"___" __________ 200___ г.                               М.П.

Приложение N 2
к приказу Управления по
лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности при
Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Опись
документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

    Настоящим удостоверяется, что __________________________________

                                              (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии __________________________________

                     (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял "____" __________ 20______ г. за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности :

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями
2.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.	Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
7.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
9.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
11.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
12.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы для лицензирования. Копия решения о назначении на должность руководителя юридического лица

	Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии
	Должность работника лицензирующего органа	Должность представителя соискателя лицензии (лицензиата)
	Фамилия	Фамилия
	Имя	Имя
	Отчество	Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии (лицензиата)

__________________ (подпись) М.П.		___________________ (подпись)

"___" _________ 20____ г.

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату _________________

___________________________

Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Приложение N 3
к приказу Управления по
лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности при
Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Регистрационный номер: ____________________ от _____________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию

медицинской и фармацевтической

деятельности при Правительстве

Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

регистрационный N ______________________ , выданной ________________

________________________________________________ лицензии (лицензий)

       (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по __________________ в связи с:

_____________ *1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____________ *2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________ *3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_____________ *4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

_____________ *5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

_____________ *6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

____________ *7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока ее действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (к сведению - размер государственной пошлины за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии по основаниям, указанным в настоящем заявлении составляет 750 руб.).

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о преемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ______________________________________ Адрес __________________________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ______________________________________ Адрес __________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ______________________________________ Адрес __________________________________
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________________
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер ___________________________
13.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается продолжить деятельность. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
14.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице ___________________________________________________________ ,

             ФИО, должность руководителя юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________ ,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить   лицензию   на   осуществление   медицинской

деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" __________ 200___ г. Руководитель           __________________

                           организации-заявителя      ФИО, подпись

                                                М. п.

Приложение N 4
к приказу Управления по
лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности при
Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Опись
документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(при переоформлении лицензии в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменения наименования юридического лица

* изменения адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства, имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии)

*переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока ее действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

(* нужное подчеркнуть)

    Настоящим удостоверяется, что __________________ , представитель

                                        Ф.И.О.

лицензиата _________________________________________________________

                         наименовании лицензиата

представил, а  лицензирующий  орган - Управление  по  лицензированию

медицинской и  фармацевтической   деятельности   при   Правительстве

Удмуртской Республики принял "____" ________ 201___ г. за N ________

__________ нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал (оригиналы) действующей лицензии, которая переоформляется
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии (в случае представления документов иным имеющим право действовать от имени лицензиата лицом) либо другой документ, на основании которого действует представитель лицензиата.

Лицензирующий орган		Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата



М.П.	(подпись)	(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату _________________

_________________________

Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

Документ, который соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Приложение N 5
к приказу Управления по
лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности при
Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

Регистрационный номер: ____________________ от _____________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию

медицинской и фармацевтической

деятельности при Правительстве

Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

регистрационный N ________________________ , выданной ______________

________________________________________________ лицензии (лицензий)

         (наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________ по ____________________ в связи с:

________________ *1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии

_______________ *2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

________________ *1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______________ *2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_______________ *3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

________________ *4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

______________ *5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

________________ *6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

_______________ *7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока ее действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о преемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.	Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя. (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) заявляемые работы (услуги) по соответствующим адресам (с указанием почтового индекса).	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии	Указать новые адреса с видами работ и услуг, не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения N 1 к заявлению В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).	Орган, выдавший документ _____________________________________________________________ Дата выдачи _______________________________________ Серия ________________________________________ N _____________________________________________
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).	Наименование ______________________________________ Адрес _____________________________________________
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Орган, выдавший документ _____________________________________________________________ Дата выдачи ________________________________________ Серия ________________________________________ N ____________________________________________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _________________________________________ Номер _______________________________________
12.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов по заявляемым адресам мест осуществления деятельности:
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность	Орган, выдавший документ _____________________________________________________________ Дата выдачи __________________________________________ Серия _______________________________________ N ___________________________________________
14.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Не заполняется	Представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению
15.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице _____________________________________________________________

      (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического

          лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20___ г.

________________________________________________   _________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

____________________________________________________________________

            (Наименование юридического лица или Ф. И. О.

                     индивидуального предпринимателя)

    По адресу места осуществления деятельности _____________________

____________________________________________________________________

          (указывается для каждого территориально-обособленного

                         объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения                          ___________________

(индивидуальный предприниматель)

"___" __________ 200___ г.                       М.П.

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о государственной регистрации имеющихся в наличии у лицензиата медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________

         (Наименование юридического лица, ФИО индивидуального

        предпринимателя и адрес места осуществления медицинской

                            деятельности)

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинского изделия	Регистрационные удостоверения
N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинского изделия	номер	дата выдачи	Наименование выдавшего органа (организации)	производитель (фирма, страна)
1	2	3	6	7	8	9
1
2

Руководитель учреждения                          ___________________

(индивидуальный предприниматель)

"___" __________ 200___ г.                       М.П.

Приложение N 6
к приказу Управления по
лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности при
Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

(при переоформлении лицензии в связи с:

______________ *1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии,

_____________ *2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность), а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

______________ *1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

______________ *2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________ *6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

    Настоящим удостоверяется, что __________________ , представитель

                                         Ф.И.О.

лицензиата _________________________________________________________

                           наименовании лицензиата

представил, а  лицензирующий  орган - Управление  по  лицензированию

медицинской  и   фармацевтической   деятельности  при  Правительстве

Удмуртской Республики принял "____" _________ 201___ г. за N _______

____________________ нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление на переоформление лицензии
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование. Копия решение о назначении на должность руководителя юридического лица
3.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.	Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
11.	Оригинал лицензии (лицензий), которая переоформляется

Лицензирующий орган		Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата



М.П.	(подпись)	(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату _____________________________________ "

________________________

Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно

Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

<< Назад
	Содержание Приказ Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от...

Приложение

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас