Приложение 1. Аттестационный лист педагогического работника для проведения аттестации педагогических работников с целью установления соответствия уровня их квалификации требованиям, предъявляемым к первой или высшей квалификационной категории

Приложение 1
к Положению о порядке проведения
аттестации педагогических работников
государственных образовательных учреждений
Удмуртской Республики и муниципальных
образовательных учреждений в сфере
физической культуры и спорта

Аттестационный лист

    1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

    2. Год, число и месяц рождения _________________________________

    3. Занимаемая должность на момент аттестации и  дата  назначения

на эту должность ___________________________________________________

____________________________________________________________________

    4. Сведения  о  профессиональном   образовании,  наличии  ученой

степени, ученого звания ____________________________________________

____________________________________________________________________

        (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

     и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

    5. Сведения о повышении  квалификации  за  последние  5  лет  до

прохождения аттестации _____________________________________________

    6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ________

____________________________________________________________________

    7. Общий трудовой стаж _________________________________________

    8. Краткая оценка деятельности педагогического работника _______

____________________________________________________________________

    9. Рекомендации аттестационной комиссии ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    10. Решение аттестационной комиссии ____________________________

____________________________________________________________________

       (уровень квалификации по должности (указывается должность

                     педагогического работника)

____________________________________________________________________

       соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым

             к первой (высшей) квалификационной категории)

    11. Количественный состав аттестационной комиссии ______________

    На заседании присутствовало ______ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за

, против

13. Примечания

Председатель аттестационной комиссии
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Заместитель председателя аттестационной комиссии
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Секретарь аттестационной комиссии
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Члены аттестационной комиссии
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

    Дата проведения аттестации  и  принятия  решения  аттестационной

комиссией _____________________

    Установлена _________ квалификационная категория сроком на 5 лет

____________________________________________________________________

     (дата и номер приказа Министерства по физической культуре,

              спорту и туризму Удмуртской Республики)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а)
	(подпись педагогического работника)		(дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна, не согласна))
	(подпись)		(расшифровка подписи)