Приложение

Приложение
к приказу УЛМД УР
от 12 февраля 2016 г. N 4

"Приложение N 10
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _____________ N ______________ Адрес __________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _____________ N ______________
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) хранение лекарственных средств для медицинского применения; * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) хранение лекарственных средств для медицинского применения; * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный пункт __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики Амбулатория Фельдшерский пункт Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________________ (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10	Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии: __________________________________________ (N и дата выдачи лицензии, N бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: __________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
12	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _________________________________________ (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа: _________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

________________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

М. П.

Приложение N 12
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

N ________________, выданной (х)___________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ до ______________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____<*> изменением наименования юридического лица;

____<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

________________

<*> нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать выполняемые работы и услуги)	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____ Адрес ____________________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____ Адрес ____________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата -индивидуального предпринимателя)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ Бланк: серия ___________ N ________________ Адрес ____________________________________
11	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии:
11.1	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
11.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: _____________________________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
11.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
11.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
11.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _____________________________________________________________ (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
12	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
12.1	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
12.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
12.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
12.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _____________________________________________________________ (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _____________________________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

________________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

М. П.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии(й) на осуществление
фармацевтической деятельности

Списочный состав специалистов

____________________________________________________________________ _

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N
п/п

Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности

Должность,

ФИО работника

Стаж работы по специальности

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом (медицинском*) образовании (наименование учебного заведения, дата выдачи, рег. номер диплома, специальность)

Реквизиты сертификата специалиста (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи, специальность) и свидетельства о повышении квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов)

Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами (наименование учебного заведения, рег. номер, дата выдачи)*

* для обособленных подразделений медицинских организаций

"___ " _______________ 20 ___ г.


(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)		(подпись)

М. П.

Приложение N 14
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Бланк: серия _____________ N ______________ Адрес __________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Бланк: серия _____________ N ______________
9	Адреса мест осуществления деятельности Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 -	__________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: __________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
11	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Реквизиты лицензии: __________________________________________ (N и дата выдачи лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
12	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты заключения: _________________________________________ (N и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Реквизиты заключения: _________________________________________ (N и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа: _________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

________________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

М. П.

Приложение N 15
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии*
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*
5	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица*
6	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерацией порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
8	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
9	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
10	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:		Документы принял:
Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии		Должностное лицо лицензирующего органа
Ф.И.О.		Ф.И.О
Должность		Должность
Подпись		Подпись
		Дата __________________________________ Входящий N ___________________________ М.П.

Приложение N 16
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: ____________________________ от _________________ (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _______________, выданной (ых)___________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ до ______________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____<*> изменением наименования юридического лица;

____<*> изменением места нахождения юридического лица;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности;

____________

<*> нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ Бланк: серия ___________ N ________________ Адрес ___________________________________________
10	Адреса мест осуществления деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать выполняемые работы и услуги)	____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
11	Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии:
11.1	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии: __________________________________________ (N и дата выдачи лицензии, N бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
11.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: __________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
11.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу	Реквизиты: __________________________________________ (N и дата выдачи сертификата, наименование организации, выдавшей сертификат, наименование специальности)
11.5	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты заключения: __________________________________________ (N и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

_______________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

М. П.

Приложение N 17
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

	______________________________________________________________________________________
	(наименование лицензиата)

представил в Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений :

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии(й)*
2	Оригинал (оригиналы) действующей(их) лицензии(й) на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)**
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)*
6	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений**
8	Доверенность на лицо, предоставляющее документы для переоформления лицензии(й)

*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:		Документы принял:
Лицензиат/представитель лицензиата		Должностное лицо лицензирующего органа
Ф.И.О.		Ф.И.О
Должность		Должность
Подпись		Подпись
		Дата __________________________________ Входящий N ___________________________ М.П."

<< Назад
	Содержание Приказ Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от...

Приложение

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас