Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций на
территории муниципального образования,
аннулирование таких разрешений"

Утверждено

постановлением Администрации

города Сарапула

от 15 сентября 2016 г. N 2446

                                          В Администрацию города Сарапула

                                          от юридического лица

                                          __________________________________

                                             (полное наименование, ИНН,

                                          __________________________________

                                          номер государственной регистрации,

                                          __________________________________

                                          юридический адрес, почтовый адрес)

                                          __________________________________

                                           (Ф.И.О, должность представителя)

                                          __________________________________

                                              действующего на основании

                                          __________________________________

                                                 (название документа)

                                          __________________________________

                                       (контактный телефон, адрес эл. почты)

                                          от физического лица

                                          __________________________________

                                                (ФИО, паспортные данные)

                                          __________________________________

                                                   (почтовый адрес)

                                          __________________________________

                                       (контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу Вас аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции

по

адресу:_____________________________________________________________________

                      (место установки рекламной конструкции)

____________________________________________________________________________

                      (тип и размеры рекламной конструкции)

"___" _______________ 201___ г.  __________________/______________________

      МП                              (подпись)            (Ф.И.О.)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

* Конечный

результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично;

направить  по  месту  фактического  проживания (месту  нахождения)  в  форме

документа на бумажном носителе;

направить  по  электронной   почте,  представить  с  использованием  Портала

государственных  и  муниципальных   услуг (функций)  в  форме   электронного

документа (нужное подчеркнуть).