Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 ноября 2016 г. N 212

"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной и
демографической политики
Удмурткой Республики
по предоставлению государственной услуги
"Включение поставщика социальных услуг
в реестр поставщиков социальных
услуг Удмуртской Республики"

В Министерство социальной, семейной и демографической политики

Удмуртской Республики

Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

либо полное наименование юридического лица)

1. Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона ____________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе заявителя:

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3.  Прошу  включить в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской

Республики _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

      предпринимателя либо полное наименование юридического лица)

в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики.

4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации

___________________________________________________________________.

                              (подпись)

5. Даю согласие на проверку условий предоставления социальных услуг, в т.ч. с выездом по месту предоставления социальных услуг

___________________________________________________________________.

                              (подпись)

6. Обязуюсь своевременно извещать Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики об изменении сведений, содержащихся в реестре поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики .

___________________________________________________________________.

                              (подпись)

7. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а) .

___________________________________________________________________.

                              (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

сведения о поставщике социальных услуг на ____ л. в 1 экз. ________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________.

"___" _________ _____ г.             ______________________________

         (дата)                                  (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы приняты ______________________________________

                                       (дата приема заявления)

__________________   _______________________________________________

    (подпись)             (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

--------------------------------------------------------------------

                            линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление __________________________________________________________

Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации __________________________

Приложение
к заявлению о включении в реестр
поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики

Сведения
о поставщике социальных услуг

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя либо полное наименование юридического лица)

1. Общая информация

Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя поставщика социальных услуг
1	2	3	4	5

2. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)

Номер лицензии	Дата выдачи	Орган, выдавший лицензию	Срок предоставления лицензии	Перечень лицензируемых видов деятельности
1	2	3	4	5

3. Сведения о формах социального обслуживания и предоставляемых социальных услугах

Форма социального обслуживания		Виды социальных услуг		Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг/наличие свободных мест на "" 20 г.	Условия предоставления социальных услуг
1		2		3	4
			социально-бытовые
			социально-медицинские
			социально-психологические
	стационарная		социально-педагогические
(раздел 1)			социально-трудовые
			социально-правовые
			услуги в целях повышения коммуникативного
			потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
			социально-бытовые
			социально-медицинские
			социально-психологические
	полустационарная		социально-педагогические
(раздел 2)			социально-трудовые
			социально-правовые
			услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
			социально-бытовые
			социально-медицинские
			социально-психологические
	социальное обслуживание		социально-педагогические
на дому (раздел 3)
			социально-трудовые
			социально-правовые
			услуги в целях повышения коммуникативного
			потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
	срочные социальные услуги (раздел 4)

4. Информация о результатах проведенных проверок

5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________     "___" __________ ___ г.

          (полпись)                       (лата)

Раздел 1
к сведениям о поставщике
социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставляемых в стационарной форме социального обслуживания

Виды социальных услуг	Перечень предоставляемых социальных услуг	Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.
1	2	3
социально-бытовые	предоставление площади жилого помещения согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики
	предоставление в пользование мебели в жилых помещениях
	обеспечение питанием согласно нормам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики
	обеспечение одеждой, обувью, мягким инвентарем согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики
	помощь в приеме пищи (кормление)
	обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми
	предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не способному по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их
	отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции
	предоставление транспорта для перевозки получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг
социально-медицинские	выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателя социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных средств и другие)
	систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья
	консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий)
	содействие в оказании бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях (запись и подготовка документов на прием к врачу медицинской организации, вызов бригады скорой медицинской помощи, подготовка необходимой для госпитализации документации, при необходимости сопровождение в медицинскую организацию и другие)
	проведение лечебно-оздоровительных мероприятий
социально-психологические	социально-психологическое консультирование
	психологическая помощь и поддержка
социально-педагогические	содействие в обеспечении получения дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего и профессионального образования, профессионального обучения по адаптированным общеобразовательным программам в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
	социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование
	организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)
социально-трудовые	проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам
	оказание помощи в трудоустройстве
	организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации инвалида
социально-правовые	оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг
	содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи
	оказание помощи в защите прав и законных интересов получателя социальных услуг
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов	содействие в обеспечении получателя социальных услуг техническими средствами реабилитации, предусмотренными индивидуальной программой реабилитации инвалида
	обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации
	проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания
	обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________     "___" __________ ___ г.

          (подпись)                       (лата)

Раздел 2
к сведениям о поставщике
социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставляемых в полустационарной форме социального обслуживания

Виды социальных услуг	Перечень предоставляемых социальных услуг	Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.
1	2	3
социально-бытовые	предоставление площади жилого помещения согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики
	предоставление в пользование мебели в жилых помещениях
	обеспечение питанием согласно нормам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики
	обеспечение мягким инвентарем согласно нормативам, утвержденным Правительством Удмуртской Республики
	предоставление транспорта для перевозки получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг
социально-медицинские	выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных средств и другие)
	систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья
	консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий)
	содействие в оказании бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях (запись и подготовка документов на прием к врачу медицинской организации, вызов бригады скорой медицинской помощи, при необходимости сопровождение в медицинскую организацию и другие)
	проведение лечебно-оздоровительных мероприятий
социально-психологические	социально-психологическое консультирование
	психологическая помощь и поддержка
	социально-психологический патронаж несовершеннолетних
социально-педагогические	организация помощи родителям или иным законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности
	социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование
	организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)
социально-трудовые	проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам
	организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми- инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации инвалида
социально-правовые	содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи
	оказание помощи в защите прав и законных интересов получателя социальных услуг
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов	обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации
	проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания
	обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах
	оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________     "___" __________ ___ г.

          (подпись)                       (лата)

Раздел 3
к сведениям о поставщике
социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставляемых на дому

Виды социальных услуг	Перечень предоставляемых социальных услуг	Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.
1	2	3
социально-бытовые	покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов
	помощь в приготовлении пищи
	помощь в приеме пищи (кормление)
	оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи
	сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка
	покупка и доставка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения)
	организация помощи в проведении ремонта жилого помещения
	обеспечение кратковременного присмотра за детьми
	уборка жилого помещения
	предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход
	отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции
	вынос мусора и отходов
	оказание помощи в написании и чтении писем, чтении книг, журналов и газет
	содействие в оформлении документов для направления в стационарные организации социального обслуживания
	содействие в предоставлении услуг организациями торговли, коммунально-бытового обслуживания, связи и другими организациями, оказывающими услуги населению
	социально-бытовой патронаж
социально-медицинские	содействие в оказании бесплатной медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях (запись и подготовка документов на прием к врачу медицинской организации, вызов бригады скорой медицинской помощи, при необходимости сопровождение в медицинскую организацию и другие)
	содействие в проведении медико-социальной экспертизы
	содействие в проведении реабилитационных мероприятий социально-медицинского характера, в том числе для инвалидов на основании индивидуальной программы реабилитации
	приобретение и доставка за счет средств получателя социальных услуг лекарств
	содействие в обеспечении по заключению врача изделиями медицинского назначения
	содействие в направлении по заключению врача на санаторно-курортное лечение
социально-психологические	социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений
	психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг
	социально-психологический патронаж
	содействие в оказании психологической помощи
социально-педагогические	обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольным получателем социальных услуг, получателем социальных услуг, имеющим ограничения жизнедеятельности, в том числе ребенком- инвалидом
	организация помощи родителям или иным законным представителям ребенка-инвалида, воспитываемого дома, в обучении такого ребенка навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности
	содействие в посещении театров, выставок и других культурных мероприятий
социально-трудовые	оказание помощи в трудоустройстве
социально-правовые	оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг
	содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи
	оказание помощи в защите прав и законных интересов получателя социальных услуг
	содействие в получении предусмотренных законодательством мер социальной поддержки
	оказание помощи по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных выплат
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей- инвалидов	содействие в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезно- ортопедическими изделиями
	обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации
	обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах
	содействие в оказании услуг по переводу на язык жестов

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________     "___" __________ ___ г.

          (подпись)                       (лата)

Раздел 4
к сведениям о поставщике
социальных услуг

Перечень срочных социальных услуг

Перечень предоставляемых социальных услуг	Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.
1	2
обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов
обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости
содействие в получении временного жилого помещения
содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг
содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________     "___" __________ ___ г.

          (подпись)                       (лата)

".