Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 7 ноября 2016 г. N 212

"Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социальной, семейной и
демографической политики
Удмурткой Республики
по предоставлению государственной услуги
"Включение поставщика социальных услуг
в реестр поставщиков социальных
услуг Удмуртской Республики"

Акт
проверки условий предоставления социальных услуг

"____" ________________ 20___

    дата составления акта

Комиссия в составе _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц,

                        проводивших проверку)

провела проверку условий предоставления социальных услуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

              либо полное наименование юридического лица)

По результатам проверки установлено следующее.

1. Адрес (места предоставления социальной услуги)

Район ______________________________________________________________

Город (поселок) ____________________________________________________

Улица (переулок) ___________________________________________________

Дом N ______________________________________________________________

Корпус _____________________________________________________________

Строение ___________________________________________________________

2. Описание объекта ________________________________________________

____________________________________________________________________

Общая площадь согласно технической документации ____________________

Жилая площадь согласно технической документации ________, количество

жилых комнат ______________

3.  Соблюдение  установленных  законодательством в сфере социального

обслуживания  граждан  требований к предоставлению социальных услуг,

заявленных поставщиком социальных услуг ____________________________

____________________________________________________________________

4.  Оборудование  жилых  комнат  мебелью,  организация (обеспечение)

питанием   (для  организаций,  оказывающих   социальные   услуги   в

стационарной форме) ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.  Наличие  условий  для  предоставления  социального  обслуживания

(штаты,  оборудование  необходимое   для  предоставления  социальной

услуги) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.  Наличие   лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

(номер, дата, срок действия) _______________________________________

7.  Наличие  документов,  подтверждающих обеспечение противопожарной

безопасности организации ___________________________________________

____________________________________________________________________

8. Дополнительная информация _______________________________________

____________________________________________________________________

Заключение комиссии ________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Члены комиссии: _________________  ___________ _____________________

                   (должность)      (подпись)        И.О. Фамилия

                _________________  ___________ _____________________

                   (должность)      (подпись)        И.О. Фамилия

                _________________  ___________ _____________________

                   (должность)      (подпись)        И.О. Фамилия

С  результатами  проверки  ознакомлен.  Один  экземпляр акта на руки

получил. ИП, руководитель организации (уполномоченный представитель):

________________________  ______________    ________________________

       (должность)           (подпись)              И.О. Фамилия

Отметка об отказе ознакомления с актом:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (подпись должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку)

".