Приложение. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Удмуртской Республики (заполняется собственноручно)

Приложение
к Закону Удмуртской Республики
"Об Общественной палате
Удмуртской Республики"

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты Удмуртской Республики (заполняется собственноручно)

1.	Фамилия ___________________________________________________	Место для фотографии
	Имя _______________________________________________________
	Отчество ___________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства, - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Место работы и должность

7. Были ли Вы судимы, когда и за что
8. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
9. Паспорт
	(серия, номер, кем и когда выдан)
10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе)

Подлинность указанных сведений удостоверяю

"__" _____________ 20___ г.                     Подпись ___________