Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства финансов
Удмуртской Республики
от 1 декабря 2016 г. N 215

"Приложение N 12.2
к Порядку учета и хранения
Министерством финансов
Удмуртской Республики
документов по исполнению
судебных актов

(примерная форма для взыскателя -
юридического лица или ИП)

Оформляется на бланке взыскателя -юридического лица, ИП

"__" ____________ 20___ г. N _____________________

Министерство финансов Удмуртской Республики 426007 г. Ижевск, ул. Пушкинская, д. 214

Заявление

____________________________________________________________________

                     (наименование взыскателя)

адрес: _____________________________________________________________

                                (взыскателя)

телефон: ___________________________________________________________

          (взыскателя или представителя взыскателя по доверенности)

ИНН взыскателя:

направляет для исполнения исполнительный лист (судебный приказ)

Серия _____ N ___________ выданный "____" ________________ 20____ г.

на основании _______________________________________________________

                   (наименование судебного акта и принявшего

                                 его судебного органа)

от "___" ___________ 20__ г. по делу N ____________________ .

Сумму взыскания ______________ руб. _______ коп.

(__________________________________________ рублей ______ копеек)

                   (прописью)

прошу перечислить на счет N

открытый в ___________________________, БИК ______________________,

             (наименование кредитной

                   организации)

кор\счет

КПП взыскателя (для юридических лиц):

В  случае  наличия  оснований  для  возврата  взыскателю документов,

поступивших на исполнение, прошу вернуть документы по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: на ______ листах.

Руководитель взыскателя-

юридического лица или ИП

(представитель по доверенности)  ____________  _____________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

                              Место печати".