Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства финансов
Удмуртской Республики
от 1 декабря 2016 г. N 215

"Приложение N 12.1
к Порядку учета и хранения
Министерством финансов
Удмуртской Республики
документов по исполнению
судебных актов

(примерная форма для взыскателя -
физического лица)

Министерство финансов Удмуртской Республики 426007 г. Ижевск, ул. Пушкинская, д. 214

Заявление

Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество взыскателя )

направляю  для  исполнения   исполнительный  лист  (судебный приказ)

Серия _____ N _____________ выданный "___" _____________ 20___ г.

на основании _______________________________________________________

                    (наименование судебного акта и принявшего

                              его судебного органа)

от "___" _____________ 20___ г. по делу N _________________________.

Сумму взыскания _________________ руб. _______ коп.

(___________________________ рублей ________ копеек)

          прописью

прошу перечислить на счет N

открытый в ______________________________, БИК ____________________,

        (наименование кредитной организации)

кор\счет

В  случае  наличия  оснований  для  возврата  взыскателю документов,

поступивших на исполнение, прошу вернуть документы по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон: ___________________________________________________________

                (взыскателя (представителя по доверенности)

                           - физического лица)

Приложение: на _________ листах.

Взыскатель

(представитель по доверенности) _____________   ___________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

"___"_________ 20___ г.".