Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 30 декабря 2016 г. N 455

"Приложение N 5
к Порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Ижевска"

Акт
о принятии предварительно (окончательно) восстановленного благоустройства объекта земляных работ от _____________ 20__ г.

    Представители:

1. Юридическое (физическое) лицо заказчика

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность)

2. Представители соответствующей комиссии

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должности)

составили настоящий акт о том,  что  в  соответствии  с  разрешением

N ____________ от ________ , выданным ______________________________

                        (наименование организации, Ф.И.О. физ. лица)

на производство работ ______________________________________________

     (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

на объекте земляных работ по адресу: _____________________________ ,

выполнены предварительные (окончательные) благоустроительные работы:

Покрытие ___________________________________________________ кв. м.;

Отмостка ___________________________________________________ кв. м.;

Предварительное   восстановление   (окончательное    восстановление)

сооружений _______________________________________________________ ;

Прочее восстановление благоустройства ______________________________

    Подписи присутствующих:

Представитель районной Администрации г. Ижевска:

____________________________________________________________________

Представитель МКУ г. Ижевска  "Служба  благоустройства  и  дорожного

хозяйства": ________________________________________________________

Представитель   подрядной   организации,  осуществляющей  содержание

автомобильных дорог общего пользования местного значения  г. Ижевска

по муниципальному контракту с МКУ г. Ижевска "СБиДХ":

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иные заинтересованные лица: ________________________________________

____________________________________________________________________