Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации г. Ижевска
от 30 декабря 2016 г. N 455

"Приложение N 3
к Порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Ижевска"

Акт
на исполнение разрешения на производство земляных работ
от __________________ 20___ г.

    Представители:

1. Заказчик ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

2. Представитель соответствующей Комиссии __________________________

                                             (Ф.И.О., должность)

составили настоящий акт о том,  что  в  соответствии  с  разрешением

N ______________ от ________ выданного _____________________________

                                         (наименование Заказчика)

на производство работ ______________________________________________

     (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по адресу: _________________________________________________________

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- Асфальто-бетонное покрытие ________________________________ кв. м.

                      (восстановлено или не нарушалось,указать)

- Отмостка (бортовой камень) ______________________ кв.(погонных) м.

- Восстановление благоустройства ___________________________________

- Восстановление озеленения ________________________________________

- Восстановление малых архитектурных форм __________________________

- Восстановление технических сооружений ____________________________

- Прочие нарушения _________________________________________________

Заказчик работ гарантирует в течение четырех лет устранение за свой счет возможных последствий производства, в том числе в виде просадки, деформации, иных нарушений грунта.

Приложение:

1. Исполнительная съемка, согласованная с Заказчиком, эксплуатационной службой и принятая ГУАиГ (при строительстве инженерных коммуникаций).

Подписи присутствующих:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________